2023年12月1-3日，由中華醫學會、中華醫學會神經病學分會主辦的【第二十三次中國腦血管病大會2023】在蘇州成功召開，會議中展示了國內外腦血管病領域的最新研究進展和診治前沿，其中來自 中國醫學科學院北京協和醫院的彭斌教授以「腦小血管病研究進展」 為題進行了主題分享 ，醫脈通將其整理如下，以饗讀者。
腦小血管病的疾病負擔
近期有研究綜述關註了腦小血管病在低中收入國家中的疾病負擔，根據影像學特征分類發現：
微出血在低中收入國家 社區人群中的發現率為10.7%，在卒中人群中可達22.4%
中重度白質高訊號在低中收入國家社區人群中的發現率為20.5%，在卒中人群中可達40.5%，在癡呆人群中可達58.4%；而在高收入國家卒中人群中的發現率高達65%~96%
中重度血管周圍間隙在低中收入國家社區人群中的發現率為25%
腔隙性腦梗死在低中收入國家社區人群中的發現率為0.8%，在卒中人群中為33%
腦小血管病的影像學發展
2013年，CSVD的國際影像標準STRIVE釋出，其成為CSVD領域公認的國際標準，大大促進了CSVD領域的發展，指南指出CSVD的主要影像學征象為近期皮層下小梗死、腔隙、腦白質高訊號、血管周圍間隙和腦微出血等。 2023年第二版STRIVE（STRIVE-2）發表， 新標準納入/新增了一些新的影像學特征，如腦皮質表面鐵沈積、皮層腦微梗死、偶發DWI陽性病竈等，並且STRIVE-2對影像學特征進行了界定和更新：
近期皮層下小梗死主要指3周內；
腔隙（很可能血管源性）取消了下限，不再推薦完全依賴病竈直徑來區分腔隙和血管間隙，推薦根據病竈形態、同部位的血管周圍間隙、周圍組織訊號來綜合判斷；
血管周圍間隙直徑通常不超過2mm；
微出血是MRI T2WI或SWI序列上呈有暈染效應的小訊號空洞區域，通常直徑為2～5 mm，有時10mm；
腦萎縮為非特異性肉眼所見局部損傷（如創傷或梗死）導致的腦容積遺失；
皮層表面鐵沈積在T2*或其他磁敏感序列上與皮層表面重疊的薄低訊號區域，局限於一個腦回或臨近腦溝，偶爾影響數個腦區；
皮層腦微梗死指MRI T1加權相呈低訊號、T2加權相或FLAIR呈高訊號、T2*等訊號的皮層小病竈，嚴格局限於皮層、大小不超過4mm；
小血管病評分綜合指對公認的腦小血管病影像標誌物進行匯總，以單一指數、評分或統一方式來評價小血管負荷；
新增的「偶然發現DWI陽性病竈」指DWI上呈小的高訊號病竈，軸位直徑20mm或以下、ADC呈等訊號或低訊號，FLAIR或T2呈高訊號，T1低訊號，研究發現，部份患者可進展為WMH，與絕大多數偶然發現的腔隙、1/3的微出血有關；
顱腦出血，約85%的顱內出血由腦小血管病引起，建議使用假定源於小血管病的自發性顱內出血來替代自發性顱內出血。
另外有研究發現，透過檢測頭CT影像學特征（蛛網膜下出血、指樣征）以及APOE基因型（APOE 4）有助於預測腦澱粉樣血管病（CAA）相關腦葉出血。
在結構影像、定量磁化率成像、透過動態增強磁共振和腦血管反應性磁共振來評估腦血管完整性、透過小穿支動脈顯像評估穿支動脈形態和血流速度等方面均有相關研究和進展。
在分析影像學評估方面，一項腦小血管病患者 68 Ga-PRGD2 PET/CT研究發現，整合素αvβ3是血管新生的生物標誌物，其在活化增殖的血管內皮細胞和腫瘤細胞中表達明顯增加，而在靜息的血管細胞和正常細胞中幾乎不表達。
腦小血管病變發生機制
白質高訊號半暗帶指在WMH周圍的白質組織，看似正常但進一步檢查可發現白質微結構損傷及腦血流下降。DTI可發現WMH結構半暗帶在WMH周邊約2-9mm，ASL測定可顯示WMH周圍約11-14mm範圍腦血流流量下降。有研究發現，WMH半暗帶與WMH進展有關，新發的白質高訊號CBF水平顯著低於NAWM，提示NAWM區域CBF降低可預測白質進展；另一項研究在一組CADASIL患者中分析了白質高訊號與腔隙竈位置的關系，發現白質高訊號周邊更易出現腔隙，進一步支持存在WMH半暗帶的機制。
在微出血方面，有研究提示，血管新生機制可能參與了微出血的形成。
散發性腦澱粉樣血管病診斷標準更新
近期，CAA的波士頓診斷標準2.0版發表，與既往標準不同的是：
更新了可能的CAA的診斷標準，納入了新的MRI標記物（如腦皮層表面鐵沈積、凸面蛛網膜下腔出血，存在CAA相關腦白質病與單個出血標記物），增加了診斷的敏感性；
將凸面蛛網膜下腔出血或腦皮層表面鐵沈積看作至少兩個出血竈，可以單獨滿足可能的CAA的診斷；
納入了MRI非出血性腦白質標記物（如半卵圓中心重度血管周圍間隙和多發點狀腦白質高訊號）
腦小血管病臨床表現與影像標誌物的關系
腦小血管病可表現為卒中（腔隙性腦梗死、腦出血）、認知障礙、情感障礙、二便障礙和步態障礙及跌倒，目前研究特別關註其所引起的認知障礙和情感障礙。
有研究發現，腔隙、白質高訊號、DTI所示白質損害以及微出血都與腦小血管病患者認知功能障礙和癡呆相關；腦萎縮、皮層微梗死與認知有關，約50%的CAA患者認知功能與白質擴散率、腦血管反應性和皮質萎縮程度有關。
腦小血管病的防治進展
近期研究顯示，與標準降壓治療相比，強化血壓控制可減緩WML增加，改善DTI、易損區域的FA和CBF；另一項研究指出強化降壓可降低MCI風險（雖未顯著降低可能癡呆的風險）。總結強化降壓研究發現，其可降低全因死亡率、減少白質病變/進展、增加血流灌註，指出患者可從嚴格血壓控制中獲益。
其他治療：
抗血小板治療可預防卒中，雙抗治療增加出血風險；
他汀可降低所有類別癡呆、輕度認知功能障礙和AD風險（不包括血管性癡呆）；
降糖治療可降低糖尿病並行癥發生風險，但不能降低記憶或認知功能障礙風險，有研究提示強化降壓可降低2型糖尿病白質高訊號進展；
膽堿酯酶抑制劑對血管性癡呆的認知障礙有一定程度獲益，但副作用較多；
近期研究顯示單硝酸 異山梨酯可顯著 降低卒中復發及認知功能減退，西洛他唑可顯著降低殘疾，兩者聯合可顯著降低復合終點事件，殘疾和認知功能障礙，改善QoL；
近期還有關於抗血小板藥物、遠隔缺血預處理、磷酸二酯酶5抑制劑、針對BBB通透性和神經炎癥、GLP-1激動劑、神經變性、丁苯酞以及中草藥的相關研究正在開展中。
醫脈通整理自：彭斌.【腦小血管病研究進展】.第二十三次中國腦血管病大會2023
