心腦血管疾病目前是威脅國人健康的第一大殺手，對於這類疾病，預防比什麽都重要，關於心腦血管疾病的預防，主要包括一級預防和二級預防兩個部份，所謂的一級預防，是一種未雨綢繆的策略，就是沒有患病之前，預防此類疾病的發生，而二級預防，是一種亡羊補牢的策略，是發病以後，為了預防疾病的再次發生而做出的調整。
一級預防通常以改變生活方式為主，可以輔助以少量的藥物，而二級預防，通常就需要規範的使用各種藥物了，這其中就包括阿司匹林和他汀類藥物，這兩類藥物更是被譽為心腦血管疾病二級預防的基石。正因如此，這兩類藥物都需要長時間的服用。
朋友們都知道，是藥三分毒，沒有副作用的藥物是根本不存在的。張醫生發現，越是需要長時間服用的藥物，朋友們越擔心它的副作用，對於心腦血管疾病的預防用藥，朋友們最擔心的，恐怕就是它引起的各種出血了。
特別是阿司匹林，可以直接損害胃黏膜，導致胃出血。其實不止阿司匹林有引發胃出血的可能，所有的抗栓藥物，都可能導致胃部的出血。聊到這裏，有一個問題不知道朋友們想過沒有，就是服用抗栓藥物，一旦發生了胃部出血，必須要立刻停藥嗎？
要想弄清楚這個問題，朋友們首先要知道，抗栓藥物包括抗血小板和抗凝治療藥物。心腦血管疾病主要使用的是包括阿司匹林在內的抗板藥物，而抗凝藥物主要用於靜脈血栓類的疾病。朋友們比較熟悉的像肝素、利伐沙班、華法林等。
定義聊完了，下面我們進入正題，關於急性上消化道出血後抗栓藥物是否停用，一直以來都是一個具有挑戰性的臨床決策。在臨床工作中，醫生們下類似的決策的時候，往往會猶豫不決，不同醫生之間，理念之間也存在明顯的差異。
這種題目應怎麽解呢？其實，早就有相關的指南和共識給出建議，但是，對於醫生來說，還是不太敢用，因為已經知道出血了，還繼續套用這類藥物，沒有出現嚴重的後果還好說，一旦出現出血加重，一定會招來病人及家屬的質疑。輕者，浪費點口舌，嚴重的，甚至會扯上醫療官司。
所以，不同的醫生，面對這個問題時，會給出不同的答案。讓我們再來看一看指南是怎麽說的？推薦與專科醫師共同權衡出血與缺血的風險，完成個體化評估。一般不宜常規全部停藥。看上去似乎有點和稀泥的感覺，但是，它還是強調了不建議把所有的抗栓藥物都停掉。
之所以這樣講，是因為一項回顧性研究顯示，出血後停用抗栓藥物，與血栓事件增加及生存率降低有關。另外一項小樣本 RCT研究也顯示，既往服用阿司匹林作為二級預防的上消化道出血病人，在停藥8周後，病死率明顯高於維持治療者，主要死亡原因就是各種血栓事件。
聊到這裏，另一個問題就出現了，二者在出血方面，有沒有區別呢？研究給出的結論讓人感到大跌眼鏡，研究發現，兩組病人的再出血率，並沒有表現出顯著的差異。這些研究看上去，似乎給維持用藥提供了強力的證據支撐，但到了臨床實用階段，決心真沒那麽好下。
因為指南還有下文，它提出，急性上消化道出血後的抗血小板治療，需要從藥物使用的必要性和出血風險兩方面考慮。如果藥物非必要，比如使用阿司匹林作為心血管事件的一級預防，應予以停藥，臨床需要時再進行評估。
而單獨使用阿司匹林或雙聯抗血小板治療的二級預防，應采用個體化策略，可根據內鏡下出血征象風險高低，給予先停藥後恢復、不停藥或其他處理。對於使用雙聯抗血小板治療的心血管病朋友，中國專家建議：輕度出血無需停用，明顯出血先停用阿司匹林，若出現危及生命的活動性出血，停用所有抗血小板藥物，有效止血且病情穩定後，盡快恢復抗血小板治療。
很多朋友看到這裏，也會忍不住吐槽，說起來容易，做起來難，決心哪有那麽好下，好在，指南還有後話，它建議在有效止血3~5天後，恢復氯吡格雷的使用，5~7天後恢復阿司匹林的使用。聊到這裏，另一個問題就出現了，臨床上還有一類朋友，它是不可以隨意停藥的，一旦停藥，血栓事件隨時可能復發，甚至危及生命，對於這種病人，我們又該怎麽辦呢？
這樣的病人雖然不算多，但是，在臨床上還是可以見到的，對於這種不能停用抗血小板治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血的病人，在持續使用抗血小板藥物的基礎上，需要持續使用質子泵抑制劑進行治療。
聊完了抗血小板藥物，我們再來簡單說一下抗凝藥物，朋友們最熟悉的恐怕就是華法林了，對於這類朋友，若有活動性出血或血流動力學不穩定，應該停藥，並使用凝血酶原復合物和維生素K 逆轉藥物的抗凝作用。
除了華法林，臨床上現在比較常用的是新型口服抗凝藥，比如達比加群、利伐沙班等，它們的抗凝作用一到兩天就可以消失， 因此，一般不需補充凝血酶原復合物，其他逆轉抗凝作用的治療也存在爭議。
需要註意的是，在止血確切後，若患病朋友的血栓風險仍然比較高，應盡快評估，重新開機抗凝治療。高風險的心血管病朋友在停用口服抗凝藥物期間，可考慮使用肝素或低分子肝素過渡。表面上看似乎挺簡單的，但是，在現實治療中，總是有著數不清的問題要去面對，總的來說，就是一個讓人感到非常撓頭的問題。
今天的內容就聊到這裏，如果對您有幫助，請關註我，我會帶您了解咱國內最前沿的醫學知識，我是張醫生，下次再見。
