下圖是丁香護士公眾號一篇文章的留言：
圖源：公眾號截圖
最近我們病區就遇到幾個靜脈條件不好的老年患者，因新冠入院，年齡八、九十歲，靜脈是細、硬、滑、脆，紮過針的地方常常是瘀斑一片。
雖然心想給患者留置中心靜脈導管，但最終因為各種原因無法實施，責任護士還是硬著頭皮給病人打了留置針。
某日責任護士俏俏在給一 90 多歲的高齡患者打留置針，筆者在一旁用手機給她打光，順便記錄了留置針穿刺過程。
責任護士也曾建議主管醫生給患者下個中心靜脈置管的醫囑，但最終該患者在將近 20 天的住院過程中都是透過外周靜脈留置針給藥的。
這些留置針奇葩打法，你見過嗎？
NO1.
留置針逆向穿刺
患者是一位 80 歲的腫瘤患者，確診肺癌已經 5 年余，之前責任護士看到他的靜脈就搖頭，這次患了新冠肺炎後靜脈穿刺更難了。
好不容易在手背上找到了一條靜脈，如果向心方向穿刺，留置針進針點不好選擇，固定也不方便，於是采用逆向方法進行穿刺，穿刺過程倒是很順利。
文獻報道，逆向穿刺輸液是一種有效的靜脈穿刺輸液的方法，采用逆向穿刺輸液，藥物滴速及輸液效果不受影響，對血管條件差、長期輸液後靜脈穿刺困難者更有臨床意義。 逆向靜脈穿刺輸液操作簡單，容易掌握，只要掌握其優缺點及適應癥，揚長避短，就可以起到合理安排靜脈血管，保護靜脈血管的作用。
在進行操作時，要註意以下 4 個問題：
1.細小靜脈不宜。
選擇靜脈時，不宜選擇手指、足趾向上回流的小靜脈。因此處無交通支，如果逆向穿刺將造成血液淤積，致使穿刺輸液失敗。
2.水腫患者不宜。
水腫患者因為血容量擴張引起靜脈壓升高，栓塞等致患肢靜脈回流受阻靜脈壓升高。
靜脈壓升高可使毛細血管靜脈端的靜水壓升高，從而造成毛細血管靜脈端的組織間液回吸收障礙，使濾出大於重吸收，導致組織間液擴張。
如果行逆向靜脈穿刺輸液，輕者液體不滴，重者加重組織間液擴張，加重肢端水腫。
3.成人下肢不宜。
由於重力作用以及下肢處於遠心端的影響，下肢的靜脈迴圈不如上肢，下肢輸液藥物能透過心臟泵血達到全身各處起效的時間慢於上肢輸液。
特別是老年人體質弱、大手術後等需長時間臥床的患者，下肢靜脈的血液迴圈差，因而容易形成下肢靜脈血栓。
4.刺激性藥物不宜。
輸入一些刺激性較強的液體，如配伍有氯化鉀針劑的液體、甘露醇等不宜選擇逆向穿刺。因為逆向穿刺的靜脈往往細小，輸液時疼痛感更強，且刺激性強的液體更容易使靜脈發生硬化。
此外，如化療藥物禁止逆向靜脈穿刺輸液，因為這些藥物靜脈不良反應嚴重，如發生靜脈炎或藥物外滲會影響肢體功能。
如選擇逆向穿刺法，一定要先進行充分告知，必要時簽署知情同意書，取得患者和家屬的配合。
NO2.
留置針打在手指靜脈
下面 2 張打了留置針的圖片來自筆者朋友圈。從圖片中可見，留置針固定得非常妥當。
為患者打留置針的是寧波某三甲醫院泌尿外科的費護士。據悉，打在手指靜脈的留置針都使用了 4 天，因為護理部規定留置針留置 4 天後就要拔除。
我們都知道，對成人患者外周靜脈輸液部位選擇，2016 版 INS【輸液治療實踐標準】有以下規定：
對於成年患者：
對於所有患者：
筆者認為，留置針打在手指靜脈實屬無奈之舉，能在手指上穿刺成功並保留 4 天的可以說是穿刺高手。如果有其他選擇的話，相信是不會在手指上做文章的。
NO3.
留置針打在下肢靜脈
對於成年患者，雖然要避免使用下肢靜脈進行穿刺， 但在找不到穿刺靜脈的情況下，相信大家都在下肢靜脈進行過穿刺。
如下圖中的患者，就是在找不到合適靜脈的情況下做出的選擇。
據責任組長反饋，這條靜脈摸上去彈性也不好，當時也是抱著試試看的心態進行穿刺的，好在一針成功。
為什麽靜療標準不推薦成人患者選擇下肢靜脈進行輸液呢？
文獻報道，其原因主要有：
穿刺有風險，操作需謹慎。
其實，上述這些位置還不是最奇葩的。筆者有看到護士們分享過打在更奇葩位置上的操作經驗和心得。
2021 版 INS【輸液治療實踐標準】就穿刺部位選擇提供了新的建議：
筆者認為，不管是選擇在常規部位，還是奇葩部位，輸液期間護理人員一定要加強巡視，重視對留置針穿刺部位保護， 一旦發現藥物外滲/滲出要及時采取合理的措施進行處理，避免引起不必要的醫療糾紛。
留置針穿刺部位保護措施
A . 特定患者人群包括兒童、老人或有認知功能障礙的患者，有血管通路裝置意外移位或患者自行拔出的可能。在血管通路裝置留置期間，選擇血管通路裝置穿刺部位或管路保護方法（如透明塑膠套），如果已經嘗試其他措施或嘗試失敗，可考慮物理固定裝置（如連指手套）。所有患者都可能需要臨時保護血管通路裝置穿刺部位，避免潮濕、其他汙染物或日常生活導致的導管移位。
根據對患者的身體情況、行為狀態、認知水平糊心理狀態進行評估，選擇合適的部位保護方法或物理固定裝置。
使用部位保護方法或固定裝置時，應允許對血管通路裝置穿刺部位和血管進行觀察和評估，不產生壓迫造成屈曲位置或裝置下方血液迴圈障礙、壓瘡、皮膚損傷或神經損傷。物理固定裝置應置於血管通路裝置部位的遠端。穿刺部位的保護方法或選定的固定裝置應不影響輸液流速、給藥方法、血管通路裝置部位的固定或導管的固定/穩定。
非關節部位保護裝置以及所有固定裝置應定期移除，以評估末梢迴圈狀態，提供監測適度活動範圍的機會。
應定期評估患者在沒有物理固定裝置的情況的安全性，決定是否需要裝置。在患者身體狀況允許時，應盡快移除物理固定裝置。
B. 對患者、看護者或委托人進行物理固定裝置合理使用的宣教。
C. 至少應記錄物理固定裝置的基本原理；固定裝置的類別和位置；固定裝置的解除和再次使用；穿刺部位和迴圈評估；由固定裝置引起的任何並行癥；患者對固定裝置的反應；對固定裝置需求的再評估；患者宣教以及裝置的移除。
隨著靜脈輸液工具的發展，如今 CVC、PICC、PORT 等在臨床上的使用已經得到了推廣。在條件允許的情況下，建議選擇中心靜脈置管，非常規部位建議盡早拔除。
作為臨床護士的你，有沒有類似的經驗分享呢？歡迎在文末留言參與討論。
參考文獻：
1.2016版INS【輸液治療實踐標準】.
2.2021版INS【輸液治療實踐標準】.
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