引言
與開放手術相比，腹主動脈瘤腔內修復（EVAR）因早期療效更佳，已成為腹主動脈瘤（AAA）的首選治療方法，然而在EVAR術中，髂動脈遠端錨定區是一個重要問題。另一個重要問題是，EVAR術後Ⅰb型內漏（ETⅠb）患者，需要遠端重建。近十年，為了保留髂內動脈（IIA），喇叭腿技術、三明治技術和髂動脈分支支架（IBD）技術得以發展。美國血管外科學會（SVS）最新釋出的指南強烈推薦，EVAR手術中應確保至少一條IIA的通暢，並推薦使用美國食品藥品監督管理局（FDA）批準的IBD於解剖合適的患者，以保障至少一條IIA的灌註。然而套用這些器械需考慮解剖條件限制，如髂支遠端到IIA起點的直徑和長度需足夠。在緊急情況下，IBD可能不適用，且常需配合近端主動脈同類別支架使用。
本研究的目的是提出一種新的技術，在EVAR期間在EIA中錨定，同時保留IIA中的血流，使用球擴式覆膜支架，進行髂內外分叉部的腔內重建，即髂內外分叉部覆膜支架重建術（CERIB）。在CERIB技術中，對於球擴覆膜支架有特定的偏好，主要使用VBX，VBX是市場上唯一一款可以長達79毫米、可後擴張直徑16mm的球擴覆膜支架，由於其半順應性覆膜球囊的加持，它具備卓越的效能，即便在不使用長鞘的情況下，也能精準地匯入靶血管，且確保不脫載，展現出無與倫比的穩定性和精確性。此外，其獨特的環形設計賦予了它在復雜扭曲的解剖結構中出色的適應力，使得即使在復雜環境下也能遊刃有余，也可使用更大尺寸的球囊進行選擇性部份擴張，從而減少近端髂支內漏發生的風險。
本期將展示在EVAR過程中，透過CERIB在髂外動脈（EIA）錨定的同時保留IIA血流的病例系列，該技術的安全性和有效性究竟如何，能否為保留髂內動脈提供新的治療策略，請看本期精彩內容解析，歡迎閱讀！
研究方法
這是一項單中心、回顧性分析，前瞻性收集了2022年12月至2023年9月期間接受EVAR或之前EVAR失敗的AAA 患者數據。治療的指征包括髂總動脈瘤（CIAA）、短髂總動脈（CIA）或ETⅠb。對於遠端錨定區，我們使用了球擴覆膜支架。主要結果指標是技術成功率和術後1個月通暢率。次要結果指標是內漏率和再幹預率。
所有患者均在全麻下仰臥位進行手術。手術透過股動脈和左腋動脈進行切開或經皮穿刺實作。全身肝素化以100 IU/kg為劑量，目標活化凝血時間（ACT）>300秒。操作步驟如下：
1.在完成EVAR/BEVAR（腹主動脈瘤腔內修復/分支技術腔內修復腹主動脈瘤）或髂支展開後，髂支的遠端部份展開在髂內外分叉部上方1至1.5厘米處（圖1A和B）。腋動脈入路放置第一個球擴覆膜支架至髂內動脈：
將7Fr或8Fr親水塗層鞘管（通常長度為80毫米）沿導絲推進至降主動脈，並延伸至髂動脈分叉部位。在主動脈弓成角和BEVAR病例中，可能預先置入更大規格的12Fr鞘管，隨後沿親水導絲送入5Fr椎管至IIA。
2. 股動脈入路放置第二個球擴覆膜支架至髂外動脈：兩個支架對吻，放置在髂支內至少2至4厘米處（圖1C）。
圖1
3.隨後撤回鞘管，同時釋放兩個球擴覆膜支架（圖2A）。
展開後，回收IIA內覆膜支架的球囊，並將其推進EIA至髂支的近端，以高於額定壓力的壓力再次進行Kissing擴張（圖2B），以便在髂支內形成更好的形狀，降低任何內漏的風險（圖2C）。在這個階段，有時會使用更大直徑的球囊以達到更好的成形效果。
圖2
研究結果
本研究共納入了16名患者，使用20個CERIB支架進行了治療。患者群體的平均年齡為71±4歲（均為男性），常見風險因素包括高血壓（93%）、高血脂（78%）和吸煙（78%）（表1）。其中4名患者之前EVAR失敗，而3名患者因癥狀性腎旁腹主動脈瘤而緊急接受治療。治療的指征包括Ⅰb型內漏（n=2）、短CIA（n=4）、管腔狹窄的CIAA（n=3）和CIAA（n=11）。根據使用說明（IFU），僅有35%（7/20）的髂分叉解剖結構適合植入IBD。使用的支架平台包括Cook Zenith Alpha（n=5）、Gore C3（n=2和3個分支）、Endurant Ⅱs（n=2和3個分支）以及t-branch（n=3）（表2）。在3個病例中，IIA使用了Begraft支架，其余IIA和EIA都使用了Gore VBX支架（n=40）。使用單個CERIB進行EVAR的平均手術時間為161±30分鐘，BEVAR（3個病例中有1個使用了雙側CERIB）的平均手術時間為240分鐘，之前EVAR失敗的病例（4個病例中有2個使用了雙側CERIB）的平均手術時間為163±25分鐘。住院期間未發生圍手術期死亡、中風或腎功能損害。
手術技術成功率為100%。所有患者在術後30天未發生死亡或再幹預，2名患者進行了6個月隨訪，未出現死亡或再幹預。術後第一個月的CTA結果顯示，通暢率為100%（20/20），術後6個月接受CTA隨訪的2名患者中，通暢率也為100%（2/2），未觀察到扭曲或狹窄。2名患者在BEVAR後出現了Ⅲ型內漏，2名患者出現了Ⅱ型內漏，其中1名腰動脈和腸系膜上動脈都出現了Ⅱ型內漏，1名患者在CERIB區域出現了GUTTER內漏。
關於CERIB區域的解剖特征，術前IIA的平均角度為122°，而術後IIA的平均角度為142°。術前EIA的平均角度為153°，而術後平均角度為158°。平均近端錨定區長度為25毫米，而IIA開口處平均長度為16毫米。
研究討論
這項單中心經驗表明，CERIB技術是一種安全有效的輔助幹預手段，適用於套用腔內治療的主動脈-髂動脈疾病的患者，可以使用球擴覆膜支架完成而不需要任何特殊支架（如IBDs）。
CERIB技術對於面臨特定挑戰的患者群而言，是一項極具價值的手術選擇。尤其適用於那些CIA較短、遠端錨定區不足的患者，他們通常需要考慮錨定區延伸，那麽可能難以保留IIA。據文獻報道，IIA閉塞會增加EVAR患者的並行癥發生率。此外，面對CIA較短和動脈瘤較大需急診手術或需要復雜的腔內治療（如3例使用t-branch）患者，CERIB技術同樣展現了其優勢。在這些患者中，保持IIA的通暢性至關重要，以降低SCI（脊髓缺血）的風險。面對IBD不可用或不足的情況，CERIB是這些病例的合理選擇。在緊急情況下使用IBDs可以隔絕破裂的主髂動脈瘤，但二次幹預率仍然相當高，此時，CERIB技術透過僅從上方增加存取點，能夠迅速有效地解決問題。值得一提的是，CERIB技術還適用於同側開通困難時的翻山操作，顯著減少了低血容量患者的手術時間。
CERIB技術的另一個適應癥是用於治療先前EVAR失敗的患者。最近有報道稱，在開放手術或EVAR後進行使用IBD的腔內治療在長達3年的時間內是安全有效的。
然而，使用IBD有特定的嚴格解剖學標準，在本研究中，CERIB技術似乎是一個更簡單的選擇，取得了良好的結果且沒有任何解剖限制（圖3）。此外，先前使用的IBD並不幹擾CERIB技術的套用。采用CERIB技術，也可以根據每位醫生的經驗或患者主髂動脈解剖結構，使用自膨或球擴覆膜支架。
圖3 CTA示先前EVAR失敗並隨後接受CERIB技術的患者，其球擴覆膜支架通暢性良好。
在CERIB技術中，血管扭曲可能不是需要擔憂的難題，本研究顯示CERIB術後IIA和EIA的角度都變得更為平滑，這可能是因為球擴覆膜支架的起點高於髂內分支近端部份限制的IBD。
另外，CERIB技術建議使用上肢入路。最近的復雜EVAR病例/研究報道中證實，使用上肢入路安全可行，並且沒有增加卒中風險，其中透過切開經腋動脈入路可能是更安全的方法。
本研究中無論是切開還是經皮穿刺，都未發生通路相關並行癥。
臨床影響
髂動脈的遠端錨定區在EVAR中是一個重要問題，同時保留IIA的血流也至關重要。CERIB技術是一種在EVAR術中保留IIA的技術，它適用於各種商品支架。
CERIB技術在早期階段似乎既有效又安全。在面臨解剖學因素的制約時，該方案或可成為IBD治療的一個有價值的替代方案。
參考文獻：
Matsagkas M, Spanos K, Haidoulis A, et al. Initial Experience of the Covered Endovascular Reconstruction of Iliac Bifurcation Technique[J]. Journal of Endovascular Therapy, 2024: 15266028241256507.
