作者：博雅
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一
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那時我還在讀研究生，在神經外科輪轉。
一天夜裏，我跟王哥值班。
神經外科的夜班不是很好搞，危重病人多，還得隨時支援急診，一晚上不合眼是常態。
因為再有一周我就要離開神經外科了，王哥拿來水果，爽快地說：「兄弟，過幾天就要走了，這可能是咱倆最後一次搭班了。今天老哥我舍命陪君子，陪吃、陪喝、陪聊、陪睡。」
正在天南海北閑聊，電話響了，急診來活兒了。
火速趕到急診。
患者，男性，二十歲上下，貨車司機，跟對面車輛發生碰撞，腦部出血、脾臟破裂、肝臟破裂。當地醫院轉送至我們醫院前，脾臟已經摘除，肝臟也已經做了縫合，所以這兩處外傷不致命。
要命的是顱內出血，病情危重。
外院CT看，顱內外廣泛出血，左側硬膜下+硬膜外加右側硬膜下混合血腫，廣泛腦挫裂傷，粗略估計出血量200ml+。
而顱內出血的手術指征是：大於30ml。
而且，這個還是做過手術的，因為左側額頂部已經去了骨瓣，但是範圍明顯不夠大。
「這首診醫生做的是個啥？」我脫口而出，內心已經有些不滿了。
開啟頭部包的紗布後，我徹底憤怒了。小夥子頭上的切口非常不規範，從右側顳部劃了一個大口子，橫跨頭頂，一直延伸到左側顳部，就好像把一個西瓜從正中間劈了一半。
而這種情況最穩妥的辦法是直接開雙側額頂，也就是兩個切口，而不是一刀照顧兩側。
這樣做的後果就是刀口大，傷口不好恢復，出血量大，影響手術視野。
「這特麽是殺人吧？」我口吐芬芳。
五個小時後，大部份血腫清理幹凈，腦血管恢復了輕微的搏動。我們在原來的基礎上擴了骨窗，又去了右側骨瓣，保證充分減壓。
把小夥子平安送到ICU，已經是早上五點。
拖著疲憊的身體回到值班室，我憤憤不平地跟王哥談論起這個病人的首診手術。出乎意料，王哥並沒有像平時那樣義憤填膺，只是淡淡地說了一句：首診醫生做到這樣已經很不容易了，下面 （基層醫院） 的情況很復雜。」
順便給我布置了一項任務：「ICU換藥差點意思，這孩子頭上的刀口不整齊，並且還有交叉，感染了容易壞死。你辛苦一下，每天去換次藥。」
「小夥子家裏不容易。」
老實說，我不是太想接手這個活兒。刀口大且復雜，稍不留神就會發生感染，就單從時間上來說，單次換藥怎麽也得半小時以上。
不過王哥說得也對，好不容易救過來的人，不能因為感染再沒了。
我所在的醫院，從業內地位來說，等同於北醫三院，神外更是出色。跟在頂尖老師們身後，會產生我也是行業大咖的錯覺，所以對基層醫院各種不可思議的操作會痛心疾首。
那時的我，面對這個病人的首診醫生，心情可能就像張煜一樣，至少是張煜眼中的陸巍醫生一樣的人設：不規範、沒良心、技術稀碎、謀財害命。
那段時間，小夥子雖然已經沒有生命危險，但一直處於昏迷狀態。他的父母，基本寸步不離守在ICU門口。
隨著交流的增多，又看了小夥子之前的病歷，我的認知有了顛覆性的改變。
他初診的那家醫院，只是個普通的縣醫院，神經外科沒有獨立的病區， 床位也只有十張，每個月的手術量一只手就能數過來，並且還只是些穿刺引流換藥之類的入門級的活兒。開顱手術，一年也做不了幾次。
這就是中國現有的國情，醫療資源分布極端不平，毫不誇張的說：不同級別醫院的器材、經驗、技術的差距，比你我跟馬雲之間的財富差距還要大。
實際上小夥子的首診醫生，完全可以以「技術能力不足建議轉院」為由推脫掉這費力不討好的病人，但我猜他肯定明白：一旦他這樣做了，這孩子，就是個死。
出血量那麽大，如果形成腦疝，神仙也無力回天。
所以那條不規範的大傷口，其實就是一個知道自己技術能力不足、水平有限、但又想盡量多地清除一些血腫、盡量多地減輕一點顱內壓力、盡量多地給小夥子爭取一點活命的時間，而努力掙紮的普通醫生罷了。
我不再憤怒。
對於那位首診醫生，你可以說他學藝不精，可以說他技術稀爛。
但他一定是個好醫生，更是個好人。
圖片來源：攝圖網
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二
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上學時，老師們反復跟我們說，千萬不要隨便評論你的同行，更不要評論同行的治療方案。
我以前不理解，直到有一天。
朋友打來電話，說他家親戚腎癌，在當地醫院手術後一個月，出現了肺部小結節，問我是不是轉移。
跟他們約定了看病時間，因為是好朋友，恰逢休息，便約在了一家咖啡廳。
看了片子及病理，腎癌診斷明確，手術也很漂亮。但肺上確實出現了很多的結節，有大有小，密密麻麻。其中一個較大的，我看著不像是轉移瘤，更像是原發性肺癌。
「你們術前的胸部CT我看一下。」
是轉移還是新發，跟以前的片子對比一下就行。
病人家屬回答說：「術前沒有做胸部CT啊。」
「醫生沒有要求嗎？腎癌患者，術前都需要胸部CT以排除肺轉移，這是醫療常規啊。你確定沒做？」
「醫生沒讓我們做。」病人家屬堅持說。
我心裏頓時就臥槽了起來，：「這個醫生怎麽回事，術前連胸部CT也不做，這不是害人嗎？如果術前就發現有小結節，那腎癌手術就不用馬上做了，肯定先查肺部結節的性質啊。」
「你們這樣，花了錢，可能還白挨一刀。」我補充到。
家屬聽到我這麽說，情緒也激動了起來。
說巧不巧，看了出院記錄，管他們那個醫生，在我們醫院進修過，彼此還有微信。
意識到自己說錯話，我趕緊打圓場，跟病人家屬說：「你們先冷靜一下，別去找醫生，我先了解一下具體病情，你們主管醫生肯定有自己的考慮。」
於是私下裏我問了這個醫生朋友，到底是怎麽回事。
得到了事情的真相：原來，不是醫生不給查，是病人家屬那裏不同意。家屬偏執地認為自己的腎腫瘤很小且不會轉移，沒有必要做胸部篩查，並且白紙黑字都簽過字了，照片都發了過來，一目了然。
並且，醫生朋友當著病人的面錄了音。
我心理更臥槽了起來。
人性遠比想象中的復雜。
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有些醫療行為，不是全部都會反應在病歷裏面的，事實的真相遠比我們想的要曲折得多。
所以，我們在評價一個病例的時候，我們需要的是什麽呢？是全面的資訊。
一，我們需要看見完整的病歷，詳細地看其中的各種細節，尤其是遇到治療拐點時的細節。
二，我們需要見到病人，還要查體，還要評估一下病人的身體能夠耐受什麽樣的治療。
三，我們要背熟指南，如果指南沒有推薦的了，我們要全面地查閱相關文獻，了解指南之外的最新研究進展。
四，如果有機會和時間，我們去了解一下當地醫院的工作環境和技術水平，他們到底能提供什麽樣的治療。
第五，也是最重要的一項：我們除了看醫生給了什麽治療方案，一定要再問一句： 醫生當時為什麽會給這個治療方案。
這，才是一個成年人以及成熟的醫生該做的事兒。
但即便如此，我們最多也只是提出觀點，而非像我開始時跟個傻逼似的對同行進行無腦審判。
法律沒有給我們這種權利。
所以， 「不要隨便評論你的同行，更不要評論同行的治療方案。」
這並不是說不要拆同行的台。
而是因為，事情的具體情況我們並不一定完全了解，並且我們也並不一定比外院的醫生更高明。
我們不要用尚未了解情況下給出的意見，去推翻別人深思熟慮後定的方案。
職業道德上也過不去。
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三
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首先，強調一下， 從來沒有一個嚴謹的醫生會認為指南是死的，必須遵循裏面的條條框框， 否則便是違背科學、大逆不道。
其次， 指南本身也有錯誤和爭議。 這是顯而易見的事情，絕大多數可信賴的指南都會保持不斷的更新，每一次更新都會把上一次的錯誤內容刪掉，並且指出上一次提到的觀點，有沒有更高級別的證據去支持或否定。包括很多新藥、新療法也是在一次次的更新中逐漸加到指南中去的。
第三， 指南只是前人經驗教訓的總結，具有很嚴重的滯後性。 一般來講，國外滯後3～5年，國內滯後時間更長。舉個例子：某種藥物從發現有效到進入指南，都有一個真空期，在真空期內，即便這個藥物安全有效，只要還沒寫入指南，是不是就會成為張煜眼中十惡不赦的「超指南用藥」？
第四， 指南本身沒有任何強制力。 中華醫學會釋出的各種【指南】裏明確提及，指南「旨在為各級臨床醫師、影像、檢驗、康復等專業人員提供篩查、診斷、病理、治療和隨訪等方面的推薦意見」。說白了，指南只是一個行業協會釋出的推薦性標準，並沒有任何法律、法規及行為規範規定醫生不按指南治療就是有錯或是有罪的。
第五， 指南更關註的是群體治療，而個體的治療更講究個人化。 比如csco的診療指南裏明確提到，「csco指南需要兼顧地區發展差異、藥物和診療手段的可及性以及腫瘤治療的社會價值三個方面」。說白了就是，指南考慮的是大數據，而大數據治不了所有的病人。支持醫生在證據明確且患者知情同意的前提下進行合理的超指南用藥，才是更好的為人民服務。
第六， 對於指南沒有涉及的新藥物、新療法，醫生能不能建議患者使用？答案是當然能。 不但能，而且應該鼓勵在符合國家有關法律法規、醫學倫理學以及患者的利益的前提下開展使用。
第七， 醫生的經驗，本來就是循證醫學的一部份。 指南的權威性無可厚非，但其中的細節有待補充完善。如果醫生的經驗在臨床中能夠得到證實，應該鼓勵使用。
說到底，指南之於醫生，只是決定了醫生的下限而已，只要人不傻，都應該熟記。
這是小醫生的基本功。
指南之於醫生，更像是規劃了一條正規的大路，但是，路上什麽地方有坑，什麽地方有路障，它可不會告訴你。
這時， 如何更好的規避路上的風險，才是考驗大醫生的真本領。
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