麻醉科王大夫是一位臨床經驗豐富的醫生，可是今天遇到的一個手術病例卻讓他陷入了以前少有的窘境。患者是一位外傷導致的完全性頸段脊髓損傷殘疾人，有將近十年的截癱史，最近膀胱裏出現了一些大大小小的結石，泌尿外科大夫考慮采用經尿道鈥激光碎石的方法把這些結石取出。
在術前檢查中發現，者自頸6節段以下毫無痛覺，但他的下肢痙攣卻非常嚴重，以擺成經尿道碎石時常用的截石位，而且預估他的這種痙攣狀態會幹擾外科醫生術中的操作，此，需要麻醉科予以幫助。王大夫認真評估了患者的身體狀況並研究了手術方案，決定采用丙泊酚靜脈麻醉的方式抑制患者的下肢痙攣。
患者入室時血壓130/90mmHg ，心率為90次/分，看到患者有些緊張，王大夫習慣性安慰了一下患者，告訴他睡一覺醒來後手術就結束了。當一切準備就緒後，王大夫開始給患者靜脈註射麻醉藥物。他先給患者靜脈推註了2mg咪達唑侖，又給患者緩慢推註了0.05mg芬太尼，他說這能夠減輕丙泊酚血管刺激性引起的不適。靜脈推註完80mg丙泊酚後，患者的睫毛反射消失。看到患者的下肢不再痙攣，外科大夫麻利地把患者的體位擺成了截石位，王大夫也沒忘接著給患者持續泵註丙泊酚，當然這裏面還混有0.05mg芬太尼。這時監視屏上患者的腦電雙頻指數（bispectral index ,BIS）數值為45，說明患者此時的鎮靜程度已達到適合接受手術的鎮靜狀態了。
當外科大夫熟練地置入了膀胱鏡後，王大夫本能地用眼掃了一下監護屛，血壓115/70mmHg，心率為70次/分，脈搏血氧飽和度 99%，又仔細觀察了一下患者的胸廓，起伏自然，平緩，這些征象證實目前這套麻醉方案非常有效，效解決患者下肢痙攣對手術的幹擾，還不失安全性。看著一切都如事先預計得那樣去發展，聲色地把心情放松下來。然而，起來卻沒有那麽輕松，因為從顯示屛上看，患者膀胱內有幾塊結石很大，這預示著手術將是一場持久戰。
時間一分一秒地過去，幾塊大的結石也在鈥激光的持續打擊下解體了。王大夫瞟了一眼墻上的計時器，手術已經開始一個多小時了。「把水再掛高點，先把碎石頭渣好好地往外沖一沖」，外科大夫向巡回護士說道，同時也順勢讓自己有些酸麻的手臂稍微松弛休息一下。
「滴嗯、滴嗯、滴嗯」，雖然此時手術間的溫度並不低，突然的報警聲和監護屛上閃耀的數值還是讓王大夫打了個激靈。血壓220/110mmHg！心率 40次/分鐘！不應該啊，這是什麽情況？一切來得太突然，在場的所有人都被突然出現的緊急情況弄得有些不知所措。「快！ 烏拉地爾25mg 靜脈推註」，最先反應過來的王醫生急切地下了口頭醫囑，3分鐘後，血壓降至200/110mmHg，但心率 仍是40 次/分鐘。「硝酸甘油5mg溶於生理鹽水10ml靜脈推註 2ml 」，再量血壓，190/100mmHg，心率 120 次/分鐘。「艾司洛爾 25mg靜脈推註」，「舒芬太尼10ug緩慢註射」「快用 5%葡萄糖溶硝普鈉！避光泵註 」。
看著王大夫不斷上居高不下的血壓數值，外科大夫知道王大夫今天遇到了意想不到的棘手問題。「患者膀胱裏的石頭太多，手術難以全部處理，果耗時太長會不利於患者的安全，下次再碎吧。把膀胱沖洗水關掉，天手術到此結束」。也許是外科大夫被一向沈穩現在卻顯得有些焦急的王大夫嚇到了，他果斷地中止了手術。不知是因為藥物起了作用，還是因為沒有了手術操作的刺激，患者血壓降至 150/85mmHg，心率為80 次/分鐘。不一會兒患者也清醒了，除了他的頭面部像被出的汗水洗過一樣外，也沒有發現其它異常。
回到辦公室的王大夫顧不上疲憊，立刻開始檢索文獻並認真學習它們。最後他終於弄明白了為什麽自己會在這次手術麻醉管理中走麥城，原來這都是脊髓損傷後植物神經反射異常（autonomic dysreflexia ,AD）這種急癥在作祟啊！
脊髓損傷後AD是發生在脊髓損傷患者尤其是損傷平面在 T6 以上患者中的一種急性植物神經系統功能紊亂，有時也被稱作植物神經過反射（autonomic hyperreflexia ,AH），主要表現為突然的血壓升高及心動過緩，部份患者表現為心動過速，處理不及時或有害刺激持續存在時可導致心腦血管意外甚至心跳驟停。
目前AD的病理生理機制尚未明確，可能與損傷平面以下不受控制的交感活性顯 著性增加有關。這次患者在經尿道鈥激光碎石術時發生的AD，可能是膀胱沖洗力刺激導致不受控制的交感神經過度興奮，引起血管強烈收縮產生高血壓，同時反射性引起心動過緩。
麻醉醫生應該對脊髓損傷患者的圍術期 AD有充分的認識，只要是涉及脊髓損傷患者尤其是脊髓損傷平面在T6及以上水平患者的手術，都應該制定針對AD的處理預案。目前圍術期 AD的麻醉管理流程主要有以下幾個方面，首先是術前要對患者進行充分評估，選擇合理的麻醉方式。已有個案報道稱椎管內麻醉可以有效抑制經尿道和經直腸手術引起的AD。其次是術中要快速辨識AD。
突然出現的血壓升高是AD最常見的癥狀，此外出現頭痛、焦慮/躁動、胸悶、脊髓損傷平面以上的皮膚大汗和面目潮紅、脊髓損傷平面以下的皮膚蒼白等癥狀時也需要警惕是否發生了AD。對AD有了充分認識後，王大夫又重拾信心，他為迎接新一輪AD挑戰做好了準備。
患者的第二次經尿道鈥激光碎石術如期而至。在這次手術中，王大夫先是成功地經患者脊柱L2-3間隙完成了硬膜外穿刺，然後向硬膜外腔尾端置入了一根硬膜外導管，隨後經硬膜外導管註入0.2%鹽酸羅哌卡因10ml。大約 20 分鐘後，患者順利地在截石位下接受了第二次經尿道鈥激光碎石術。
手術持續了大約一個多小時，中血壓始終維持在 120mmHg 至 140mmHg 水平，心率在 80次/分鐘左右。術中既沒有出現患者下肢痙攣幹擾手術的現象，也沒有聽到患者有任何不適主訴，看來這次硬膜外麻醉有效地抑制了AD的發生。
看到患者安全地出了手術室，看到外科大夫滿意的笑容，王大夫由衷地感嘆道：哪有什麽歲月靜好，不過是有人替你負重前行。
熊巍（撰寫），王強（稽核）
作者單位：中國康復研究中心北京博愛醫院麻醉科
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