DRG/DIP 2.0版本將更貼合臨床的實際需求和醫保的政策導向。
撰文 | 汪航
DRG/DIP（即按病組和病種分值付費）試點推行5年後，終於迎來了2.0版本。
7月23日，國家醫保局釋出「按病組和病種分值付費2.0版分組方案」的相關通知，明確提出到2025年，各統籌地區要統一使用新版本。這意味著，中國醫保支付方式改革正式進入了新的發展階段。
在上一階段，DRG/DIP從小範圍試點到覆蓋全國超九成的統籌地區，推動醫院在保證醫療服務質素的前提下，有效控制醫療費用的不合理增長，減輕患者負擔。
改革成效顯著，但也伴隨著不少爭議，如「DRG越改越虧」「醫生成會計師」「DRG限制了醫療發展」等言論頻出，甚至還有部份公立醫院在實踐過程中未能很好地適應改革，出現了分解住院、轉嫁費用、挑選患者等新問題，與政策初衷相違背。
多位醫保專家告訴「醫學界」，DRG/DIP 2.0版本將更加貼合臨床實際，一些長期困擾醫生、科室乃至醫院管理的問題，有望得到更好解決。
醫院DRG執行存在困境
新版本被寄予厚望
DRG付費是世界範圍內主流的醫保支付方式，它把相關疾病劃分為一個組並設定固定的價格，再由醫保對醫院進行打包付費。
在這一付費系統下，每個患者被劃分到不同的疾病組中，對應不同的分值，病人得分多少，決定著醫院能從醫保中拿到多少錢，超出部份由醫院承擔。其初衷是幫助醫院提高醫療技術水平及業務能力、合理控制成本，實作提質增效。
但過去幾年來，部份醫院在推行過程中對政策理解不夠到位，出現了一些醫療異化行為。
以鼻咽癌的放療為例，一名三甲醫院負責DRG管理的工作人員向「醫學界」介紹，以往不管什麽腫瘤的放療都進放療組，支付標準大概只有7萬元，但鼻咽癌放療取決於患者的疾病嚴重程度，大概在9萬左右，「收一個虧一個。」
再比如，一個先天性主動脈瓣狹窄的患者伴意外三度燒傷、膝蓋骨骨折急診入院，依據DRG入組規則，最終只能根據醫師病案首頁填寫的主診斷和手術操作內容，將其納入其中一個給付分組，無法同時對三種疾病的治療分別給予費用，這就勢必會帶來費用超支的問題。
面對這種復雜情況，部份醫生迫於考核壓力，並不一定會給予患者相應開銷的治療，導致醫療效果「打折扣」。類似地，當涉及以藥物治療為主的疾病和內科治療時，亦是同理。
因此在DRG/DIP 1.0版本時代，有醫生認為，相較以往按專案付費導致的過度醫療行為，上述異化措施可能是另一種不良情形。
其結果是，一些醫院為了保證不虧損，便將壓力分解到各個科室，設定一系列指標對醫生進行績效考核，而醫生為了達到考核標準，又可能出現限期出院，挑選、推諉患者等行為。
南京某三甲醫院的ICU醫生曾向「醫學界」透露，頻繁轉院是無奈之舉，因為疾病組價格擺在那，「重癥來一個虧一個，想要不虧錢的話，呼吸機上96個小時，什麽藥都不用、什麽治療都不做才行，一旦超過96個小時，科室就要虧了。」
以重癥肺炎、呼吸衰竭為例，他說醫保劃線價格只能覆蓋一些常規的檢查和治療，「我們之前有個80多歲的慢性心衰患者，做手術不讓打心臟彩超。多發傷進來的，休克後也不能打心臟彩超，一打就罰，膿毒癥打多了也罰，理由都是不利於DRG付費，但我們要監測心功能，結果就是這個檢查不能做、那個治療不能做。」
但實際上，DRG付費在處理重癥病例時，並非采取簡單的一刀切方式。以蘇州市為例，總費用超支付標準3倍的病例，可根據準入標準進入高倍率組，依照實際發生消耗據實結付，即便沒有進入高倍率組亦可以申請年度特病單議作為兜底，以保障危重患者的切身利益。
總而言之，過去一段時間，DRG/DIP在助力醫院高質素發展的同時，其局限性也受到了廣泛關註。
2.0版本對臨床有哪些影響？
升級後的DRG/DIP 2.0版本回應了臨床關切。一位接近醫保政策制定的人士告訴「醫學界」，「醫生應該規範診療（行為），而不是根據付費的方式來決定（診療），新版本更貼合臨床實際。」
據介紹，此次新版本出台前，國家醫保局做了很多調研工作，廣泛收集了專業部門的近萬條意見，深入分析了2020年以來78個城市的5371萬份病例數據樣本，組織近千名來自臨床、統計、編碼、醫保及醫院管理等多領域專家，召開了幾十場論證會。
升級後的2.0版DRG分組，包括核心分組409組（較之前增加33組）、細分組634組（較之前增加6組），重點調整了臨床意見集中的13個學科，如重癥醫學、血液免疫、腫瘤、燒傷以及聯合手術、復合手術等。
國家醫療保障研究院副院長、國家醫保DIP付費技術指導組組長應亞珍在答復「醫學界」問詢時表示，DIP病種庫（2.0版）將更加科學、規範，因為在廣泛調研的基礎上，它采用了90多個城市近5000萬份住院病例，經受住了大量臨床論證、模擬測試等環節。
從結果來說，2.0版病種庫的主要變化在於，病種數量有所減少，核心病種從11553組降到9520組。同時，病種庫結構得以最佳化，比如，在調整相關手術操作規則後，對應的新增病種達到了1100個。
「2.0版病種庫滿足了數據更新、編碼升級等客觀要求，也更好地契合了醫療技術進步及臨床行為的復雜性。本次國家病種庫的更新，也將更好地發揮對地方病種庫建設的規範、指導作用。」應亞珍說。
得知2.0版本釋出後，北方某三甲醫院外科醫生告訴「醫學界」，目前醫院相關部門正在學習新政策，還未下達到具體科室，因此還無法得知對外科手術的影響。在他看來，新版本調整病種庫和分組方法、規則後，臨床治療路徑將更加規範，「臨床的接受度和規範性會越來越高。」
此外，2.0版本還重點強調要用好「特例單議機制」。國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇在釋出會上介紹，這主要是針對住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例。
中部地區某地級市醫保局局長向「醫學界」解釋稱，無論是1.0還是2.0版本，技術分組都無法徹底解決臨床挑選、推諉病人等潛在風險，關鍵在於「醫保政策的補充和醫院管理政策的到位。」
他介紹，「特例單議機制」是解決上述風險的關鍵政策之一。「2.0版本要求，特例單議數量原則上不超過DRG出院總病例的5%，等於說擴大了各個醫療機構的特例（數量），單一病例數也能夠解決一些重癥病人的就醫難題。」
換句話說，以往那些高套點數、轉嫁費用、診療不足、推諉患者等醫療異化行為雖無法完全杜絕，但科室今後透過「特例單議機制」進行單獨議價後，醫療機構收治復雜危重病人的顧慮將得到極大消解。
此外，DRG資深專家、中國聯通集團醫療健康行業首席專家劉芷辰向「醫學界」補充道，「這一機制還有利於鼓勵醫療機構將早期臨床創新診療方式，以及創新藥物等新技術的使用，納入醫保支付範圍，避免出現因為DRG支付導致醫療質素下降、醫療創新動力不足等問題。」
在她看來，強化「特例單議機制」的作用，對醫藥廠商創新藥物研發、藥械廠商創新技術，包括最近比較熱的醫療大模型等新技術創新來說，都是重大利好。
劉芷辰認為，隨著制度推進和數據逐步完善，未來應形成常態化制度和管理模式。對於執行一段時間的新技術，在摸索出一定的價格和分組規律後，還要有結束特例單議機制和納入病組的閉環管理模式。
「德國InEK（醫院支付研究所）對納入短期額外支付的新技術，在對該新技術的數據資訊分析後，透過新增分組或調整當前DRG分組等方式，將新技術納入DRG支付，或將新技術納入另外的補充支付機制，對其提供長期的補充付費。」
劉芷辰建議，對於納入「特例單議機制」下的新技術，未來還應做好短期額外支付制度與長期支付機制的制度銜接設計。如此一來，DRG/DIP 2.0版在兼顧臨床規範、醫療質素和醫療效率的基礎上，一些創新技術也能順利開展。
支付標準不得與績效掛鉤
釋出2.0版本的通知檔還提出：醫療機構不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額，對醫務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。
上述接近政策制度的人士向「醫學界」解釋稱，「DRG計算的歷史費用是有一定合理因素的，比如補償醫生的勞務價值。DRG是針對醫療機構，作為醫療機構的收入。而醫生的績效對醫院來說是支出，這是兩條線。」
將醫院收入和支出掛鉤，則會對醫務人員的具體診療行為形成指引。
今年6月，清華大學醫院管理研究院朱與菁等人釋出的DRG有關論文顯示，當醫院將病例結余與待遇掛鉤時，醫務人員可能傾向於降低成本以保證更多結余來規避科室績效的損失，如此一來，實施救治時就並非單純地遵循有利原則。
「如果管理者對改革政策理解不透徹、缺乏經濟學基本評價知識和臨床實踐經驗而盲目逐利，往往會簡單地將DRG實施後科室的醫保超支結余情況與績效考核掛鉤、忽略個案病例超支原因、為獲得更多結余而低碼高編高靠」。
研究認為，久而久之，便會形成醫療行為異化的工作氛圍，滋生騙保、拒保、推諉患者的土壤，陷入倫理困境。
在朱與菁等人看來，對一種疾病的常規患者來說，建立在合理資源消耗基礎上開展的診療，基本與地方DRG支付水平相當，如果收治了具有多並行癥或危急重癥的患者，費用超支是正常現象。
「遇到這種情況，醫院應及時向醫保部門反饋，申請特病單議或收集案例為未來權重合理化調整提供參考依據，保障患者權益的同時兼顧經濟性」。
研究建議，管理者要建立科學長效的醫院績效考評機制，「如果把焦點放在診療消耗是否合理、是否體現技術價值、是否保證醫療質素，則能引導醫務工作者在醫院內形成良性競爭」。上述政策人士則表示，多數醫院是按診療常規進行，未來仍需加強醫保與衛健的聯動。
此外，考慮到醫保支付方式改革是一項長期推行的系統工程，未來可能還會有3.0、4.0等更多升級版本。除了不斷最佳化、完善外，朱與菁等人還建議，聚焦價值醫療以化解DRG執行困境。
「價值醫療」的基本理念是追求性價比最高的醫療，也就是用相對較小的成本獲得最佳的健康產出。在朱與菁等人看來，DRG支付政策的底層邏輯，本質上是以價值醫療為基礎的，並非剝奪服務供給方合理獲利的權利，亦非一味放任醫療服務的無限擴張。
研究稱，「讓臨床工作者充分理解價值醫療內涵，一方面體會到支付改革政策對臨床工作價值的認可，另一方面形成以醫療質素為核心的診療理念與行為習慣，進一步強化以患者健康為導向的工作目標，才能促進良好工作氛圍的形成。」
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