２０１７年至２０２１年期間，中國主動脈外科治療規模持續擴大，四種代表性主動脈術式手術量均呈增長態勢，其中又以主動脈腔內修復術發展最為迅速，ＴＥＶＡＲ手術年例數由１．４萬例增長至２．９萬例，ＥＶＡＲ由０．７６萬例增長至１．７９萬例。
開展主動脈外科治療的醫院數量也在逐年增加，主動脈外科診療從國家級、省級醫療中心向市級甚至少量縣級醫療單位擴充套件， 這與近年來國家政策引導、大型醫療中心技術培訓加強、基層醫院現代化學習手段可及性不斷改善等因素有關。
目前中國主動脈外科治療仍存在明顯的地區間差異，從開展例數和醫院數量來看，東部地區明顯高於中部和西部地區 。主動脈腔內手術相較開放手術普及性更高，２０２１年全國能開展ＴＥＶＡＲ、ＥＶＡＲ手術的醫院數量分別為１０７８家、１０８３家，能開展全弓置換術、Ｂｅｎｔａｌ丨手術的醫院數量分別為３２０家、３５０家。
雖然開展的單位數量在不斷增加，但主動脈外科治療存在顯著的醫院間差異，即２０％左右的大醫院實施了８０％左右的治療，而８０％的小醫院僅實施了２０％的治療。 在既往醫療質素評價研究中，研究者通常傾向於「抓大放小」，即納入治療規模較大的醫院，而忽視治療規模較小的基層醫院。
然而後者往往因為人員、器材條件有限，或技術開展經驗不足，更容易面臨質素問題。主動脈外科治療省份間結局質素差異顯著。 由於不同省（區、市）醫療資源分配不均，醫療水平存在差異，跨省就醫現象依然明顯 ，其中主動脈開放手術患者中跨省就醫的比例接近五分之一，特別是在北京和上海，外地患者比例的分別為高達７５．５％、５７．３％；
主動脈腔內手術患者中跨省就醫的比例接近十分之一，外地患者比例最高的也是北京（４９．６％）、上海（３０．４％）。 跨省就醫患者院內結局較好，可能與該部份患者均從醫療水平相對較弱省（區、市）流入至較強省（區、市）有關。
主動脈腔內手術跨省就醫患者總費用較高，一方面與腔內手術普及性較高有關 ，病情簡單患者跨省求醫必要性不大，因而跨省就醫患者病情普遍較重、治療難度普遍較大；另一方面也與復雜病變的腔內治療需要的新器械、新技術有關。
主動脈開放手術人群中， 跨省就醫患者院內結局顯著較好，且平均總費用和住院日較低，提示開放手術的醫療質素存在更大的省際間差異 。與美國相比，中國ＴＥＶＡＲ手術人群的臨床特征和手術預後存在差異。
中國接受ＴＥＶＡＲ手術患者人群的平均年齡較美國ＴＥＶＡＲ人群約小９歲（均值５８．４ｖｓ６７．０），男性所占比例也較高（８０．２％ｖｓ６５．０％）。中國ＴＥＶＡＲ手術人群病因以主動脈夾層為主（７０．２％）， 而在美國以主動脈瘤（５７．０％）為主。
中國２０１７－２０２１年期間，ＴＥＶＡＲ的院內死亡率約為１．３－２．０％，院內死亡或非醫囑離院率為４．０％－４．９％ ，而美國國家數據庫２０１４＿２０１９年ＴＥＶＡＲ的院內死亡率為５．４％。
中國ＴＥＶＡＲ手術結局與美國數據不能簡單直接比較，原因包括： 兩個國家ＴＥＶＡＲ患者人群的平均年齡、病種有顯著差異 ；中國有部份自動離院、出院後可能短期內死亡的患者未能在病案首頁的院內死亡體現，故院內死亡與非醫囑離院總和可能更能體現不良醫療結局的真實情況。
但總體而言，上述數據顯示中國ＴＥＶＡＲ手術的治療結果並不亞於美國的有關數據。 因國際上未見其他三種術式的具有可比性的全國數據發表，無法進行對比研究 。 主動脈手術預後與醫院的年手術量相關。
ＴＥＶＡＲ、ＥＶＡＲ、Ｂｅｎｔａｌ丨手術和全弓置換術的院內死亡率、院內死亡或非醫囑離院率有隨著年手術量規模增長而下降的總體趨勢。 國外也有相關研究報道了基於全國範圍數據的分析結果，主動脈手術的結局與醫院年手術量相關 ，年手術量較小的醫院實施主動脈手術的醫療結局較差。
可能的原因包括在手術量較少的醫院中，缺乏成熟團隊、診療經驗欠豐富、專科醫師培訓欠完善等，對整體醫療質素指標有較大影響。在推進主動脈外科技術向基層醫院普及的過程中， 對新開展相關技術的醫院、手術規模較小的醫院進行更多幫扶和質素控制，對相關醫院的術者進行科學的培訓管理和考核，很有必要。
本研究仍存在一定的局限性。首先， ＨＱＭＳ數據庫僅包含病案首頁資訊，很多臨床關鍵變量未能涵蓋，包括術前主動脈檢查結果、實驗室檢査數據、關鍵性手術過程、圍術期藥物套用等診療資訊 ，因此無法評估這些因素對治療結局的影響。
此外，病案首頁數據僅包含患者住院期間的診療過程和結局，無法獲取出院後主要心血管不良事件的發生情況和結局情況，對於術後遠期結局的評價仍有不足。盡管如此， ＨＱＭＳ數據庫依然是中國當前覆蓋地區和醫院範圍最廣、患者體量最大的數據庫，為全面描述和評價中國主動脈外科治療現狀提供了有力的數據支持。
在未來， 透過進一步加強全國醫院的醫療數據結構化、資訊化和互聯建設，從而達到自動化收集和整合不同維度的診療相關資訊 ，形成醫療健康服務大數據，將是對中國醫療質素評價和管理的進一步轉型升級。
在圍術期結果方面， 我們發現ｃＴＥＶＡＲ組的平均手術時間和術中出血量均顯著較低，術後ＩＣＵ住院時間也明顯較短。 與之相比，ＴＡＲ組的手術時間、術中出血量和術後ＩＣＵ住院時間均最高。Ｈｙｂｒｉｄ組的手術時間、術中出血量和術後ＩＣＵ住院時間均高於ｃＴＥＶＡＲ組，與ＴＡＲ組相近。
這表明在避免了傳統開胸手術和體外迴圈的情況下，ｃＴＥＶＡＲ手術具有較小創傷性和較快康復速度的優勢 。圍術期二次開胸發生率在ｃＴＥＶＡＲ組、Ｈｙｂｒｉｄ組和ＴＡＲ組分別為０％（０／２４６）、３．３％（３／９０）和０．５％（１／１９７），其中Ｈｙｂｒｉｄ組二次開胸率最高，與主動脈支架近端逆撕Ａ型夾層相關。
ｃＴＥＶＡＲ組在術後住院期間ＣＴＡ復查也發現１例近端逆撕Ａ型夾層。 逆撕是主動脈弓部新型手術技術Ｈｙｂｒｉｄ和ｃＴＥＶＡＲ需要特別關註的一項嚴重並行癥 ，因其將主動脈覆膜支架錨定在患者自體升主動脈或主動脈弓段。
升主動脈和弓部隨心臟搏動而產生周期性的舒縮及晃動，較降主動脈支架可能會存在更高的逆撕風險 。既往研究報道Ｈｙｂｒｉｄ技術主動脈弓修復術，術後逆撕Ａ型夾層的發生率為１８．７％（６／３２），其中Ｚ０區發生率２３．１°／。（３／１３），Ｚ１區發生率１５．８°／。（３／１９）。
但隨著主動脈腔內器械材料的發展和腔內技術手術經驗的豐富，選擇材料、直徑合適的主動脈支架及合適的支架釋放位置，有利於減少逆撕的風險， 本研宄中，主要終點事件發生率方面，不同手術方式間治療效果無明顯差異 ，其中ｃＴＥＶＡＲ組９５．７°／。、Ｈｙｂｒｉｄ組９４．７％、ＴＡＲ組９５．３％；
次要終點事件發生率方面，ＴＡＲ組次要終點發生率最低１５．０％，其次為ｃＴＥＶＡＲ組２１．１％、Ｈｙｂｒｉｄ組２３．２％。 在較大樣本量的基礎上，透過統計學方法校正多項混雜因素後，ｃＴＥＶＡＲ組－ＴＡＲ組治療成功率差值為〇．〇〇％，９５％ＣＩ；Ｈｙｂｒｉｄ組－ＴＡＲ組治療成功率差值為０．００％，９５％ＣＩ。
由此可見新型主動脈弓部手術（ｃＴＥＶＡＲ、Ｈｙｂｒｉｄ）在術後１２個月手術成功率方面與傳統開放手術未見明顯差異， 但新技術手術操作較為簡便，手術時間短，手術創傷較小，由此在主動脈弓部病變高齡高危患者中更具優勢 。
在次要終點事件發生率方面， ＴＡＲ組相較ｃＴＥＶＡＲ組、Ｈｙｂｒｉｄ組顯示出一定優勢，但缺乏統計學意義 。校正後ｃＴＥＶＡＲ組－ＴＡＲ組次要終點指標發生率差值為６．３％，９５％ＣＩ；Ｈｙｂｒｉｄ組－ＴＡＲ組次要終點指標發生率差值為６．０％，９５％ＣＩ。
新型主動脈弓部手術相較於傳統術式，由於腔內覆膜支架的植入，帶來了內漏這一腔內技術並行癥的發生風險，在ｃＴＥＶＡＲ組發生次要終點事件患者中內漏均占較大比例，術後１２個月內漏發生率為7.4％。 在次要終點事件中剔除內漏後再次分析顯示，次要終點事件發生率組間差異下降，CTEVAR組14.0％、Ｈｙｂｒｉｄ組20.7％、ＴＡＲ組１４．０％。
校正後ｃＴＥＶＡＲ組－ＴＡＲ組次要終點指標發生率差值為－０．１％，９５％ＣＩ；Ｈｙｂｒｉｄ組－ＴＡＲ組次要終點指標發生率差值為４．６％，９５％ＣＩ。 ｃＴＥＶＡＲ組和ＴＡＲ組次要終點事件發生率基本持平，Ｈｙｂｒｉｄ組次要終點事件發生率最高，或與患者年齡偏大、增加手術風險相關。
盡管我們的研宂展示了主動脈弓部新型手術技術和傳統開放手術相比有相似的安全性和有效性，但仍需註意以下幾點：首先， 盡管ｃＴＥＶＡＲ手術在短期和中期表現出較好的安全性和有效性，但目前主要套用於主動脈弓部疾病的遠端區域，治療範圍相對有限。
而研究結果也僅僅只能提供大體方向，現階段無法精準指導臨床實踐 ，未來研宄應在固定解剖位置、疾病種類、分型的框架下進行前瞻性對比研宄；
其次，研究者應繼續探索新的技術和方法，以擴大ｃＴＥＶＡＲ手術的適用範圍，使其能夠覆蓋更多的弓部病變類別和位置， 讓更多的患者能得到療效相當且創傷小、恢復快的腔內治療；
再者，隨著腔內技術和器械的廣泛套用，術中、術後可能出現的並行癥（如內漏、逆撕等）也需要得到重視，研宄者和臨床醫生需要密切關註這些並行癥的發生，以便及時采取相應的處理措施，保障患者的安全；最後， 本研究尚未對患者的長期療效進行評估，未來研究可進一步探討不同手術方式對患者長期生存的影響。
總之，本研究對三種主動脈弓部疾病手術技術的中期療效進行分析評價，結果顯示， 新型手術方式與傳統開放手術有相似的安全性和有效性，且具備較小的創傷性、較快的康復速度和適用於高齡高危患者等優勢。
然而，考慮到弓部解剖、功能和病變的復雜性，目前全腔內技術主要套用於左頸總至左鎖骨下動脈區域，隨著技術的進步和手術經驗的積累，我們期往這種手術方式能夠擴充套件至主動脈弓部近端，從而更廣泛地套用於弓部疾病的治療。 現階段仍需根據患者的病變類別、病情嚴重程度及手術的可行性和風險等綜合因素進行權衡，為患者制定個體化的治療方式。
在未來，我們需要更多前瞻性的對比研究來評估不同手術方式的長期療效，並進一步最佳化手術策略以提高患者的治療效果和生活質素。 主動脈弓部病變的解剖、功能及病理改變情況極其復雜，手術救治風險高。
新型主動脈弓部手術技術（ｃＴＥＶＡＲ、Ｈｙｂｒｉｄ）與傳統開放手術（ＴＡＲ）相比，中期效果相似，且手術創傷較小、術後恢復較快，由此在主動脈弓部病變高齡高危患者中更具優勢。
現階段不同手術技術對主動脈弓部病變解剖和病理類別各有側重，個體化綜合治療策略的提出有利於主動脈弓部疾病診療質素的提升。新型主動脈弓部手術技術套用帶來了新的風險和挑戰，亟待進一步技術和器械創新，以降低新技術風險，最佳化主動脈弓部診療策略。
