高血壓、2型糖尿病、血脂異常被統稱為「三高」，常共病存在。【成人高血壓合並2型糖尿病和血脂異常基層防治中國專家共識（2024 年版）】形成了包含21條推薦意見的「三高」基層防治專家共識。關於 「三高」患者的藥物幹預，一起來看共識建議。
「三高」患者的藥物治療原則
在非藥物治療基礎上采用藥物治療的原則：（1）根據「三高」的達標情況及並行癥、合並癥等情況選擇不同的藥物；（2）考慮各種藥物之間的相互作用、配伍禁忌、相關並行癥對藥物的影響及治療獲益；（3）結合藥物價格、患者意願和經濟狀況、當地醫保政策，選擇安全、有效、適宜的藥物。
降壓藥，怎麽選？
常用的口服降壓藥物包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS系統）抑制劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、利尿劑和β-受體阻滯劑。近年來，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）被發現也可用於治療原發性高血壓。
（1）降壓藥物優先選用 ACEI/ARB，降壓效果不佳酌情加用 CCB、利尿劑、β- 受體阻滯劑、α-受體阻滯劑等藥物，依據不同並行癥等病情及時調整用藥。
（2）一般采用常規劑量；老年人初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量；根據需要，可考慮逐漸增加至足劑量。應優先使用長效降壓藥物；對血壓≥160/100mmHg、高於目標血壓 20/10 mmHg 或單藥治療未達標的患者應聯合降壓治療，包括聯合用藥或單片復方制劑。
（3）針對心率增快（靜息心率 >80 次 /min）的患者，建議在排除傳導阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選β- 受體阻滯劑，如不能耐受則可選用非二氫吡啶類CCB。
降糖藥，怎麽選？
除胰島素外，常用的降糖藥物包括雙胍類、促胰島素分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）及胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）。
（1）在生活方式幹預基礎上聯合藥物治療，當7.0%≤HbA1c<7.5%時，可選擇單藥降糖；當7.5%≤HbA1c<9.0%時，可直接啟用二聯降糖方案。二甲雙胍作為基礎降糖藥物，無嚴格禁忌證時應全程保留在治療方案中；若二甲雙胍不能耐受，可根據患者情況選擇其他降醣類藥物。
（2）套用二聯降糖方案藥物治療 3 個月 HbA1c 仍未達標的患者，須根據患者個體情況加用其他機制的降糖藥物。
（3）有心腎疾病風險的患者：合並ASCVD 或心血管高危因素時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎上優先選用SGLT2i或GLP-1RA；合並慢性腎臟病或心力衰竭時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎上優先選用SGLT2i；慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時，可考慮使用GLP-1RA。
（4）超重/肥胖的患者應優選考慮兼有減重作用的降糖藥物，如二甲雙胍、SGLT2i、GLP-1RA 及 α-糖苷酶抑制劑等。因司美格魯肽等在體質素、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優先套用。
圖1「三高」患者降糖藥物治療流程
「三高」患者應如何使用胰島素治療？
胰島素治療是重要的降糖手段，適用於口服降糖藥效果不佳或存在嚴重合並癥的「三高」患者。
（1）胰島素（包括其類似物）按作用特點分為：餐時胰島素，主要作用是控制餐後血糖；基礎胰島素，主要作用是控制非餐時的基礎血糖水平；預混胰島素，提供基礎和餐時胰島素，控制餐後血糖同時兼顧整體血糖；雙胰島素類似物，兼顧空腹與餐後血糖控制，更好地模擬生理胰島素分泌。
（2）與胰島素組合的註射用復方制劑，在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優於基礎胰島素，並且能減少低血糖的發生，避免胰島素治療帶來的體質素增加等不良反應。
（3）對於套用≥1種口服降糖藥規範治療3個月以上但HbA1c≥7.0%的患者，可口服降糖藥聯合基礎胰島素治療，以進一步控制血糖。
（4）采用 3 種不同機制的降糖藥物聯合治療（未包括胰島素）時，血糖不達標者可加用胰島素；三聯藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達標，應調整方案為多次胰島素治療（基礎胰島素聯合餐時胰島素或每日多次預混胰島素），采用多次胰島素治療應停用胰島素促泌劑。
（5）對於FPG≥11.1 mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強化治療，治療期間停用胰島素促泌劑。
調脂藥，怎麽選？
調脂藥物包括主要降低膽固醇的藥物和主要降低 TG 的藥物。
主要降膽固醇的藥物包括：他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑等；主要降 TG 的藥物包括：貝特類藥物、高純度ω-3多不飽和脂肪酸（高純度醫用處方級）、菸鹼酸類藥物。
（1）建議中等強度他汀類藥物作為「三高」患者調脂的起始治療 , 根據患者的療效及他汀耐受情況進行調整。
（2）他汀類藥物治療後若 LDL-C 仍未達標，建議聯合作用機制不同的調脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK9抑制劑。
（3）在接受嚴格生活方式幹預及他汀類藥物治療的基礎上，TG ≥ 2.3 mmol/L 者可加用高純度 ω-3脂肪酸或貝特類藥物。
（4）嚴重高 TG（TG ≥ 5.7 mmol/L）的患者，應立即啟用降 TG 的藥物（貝特類藥物、高純度 ω-3 脂肪酸），降低胰腺炎的風險。
抗血小板藥物
「三高」患者合並至少 1 項心血管病風險增強因素但無高出血風險的人群（40~70 歲），盡早開啟抗血小板藥物一級預防治療，如阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬等，具體可參考相關指南。
固定復方制劑（FDC）
FDC可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性，增加長期服藥持續性，提高達標率，減少單一藥物劑量增加而產生的不良反應，降低ASCVD發生風險。
在對「三高」患者進行充分評估後，盡早套用含2~3種降壓藥物、他汀類藥物和/或SGLT2i、小劑量阿司匹林、混合胰島素等組成的FDC，以獲得更顯著的心血管預後改善作用。
常見的FDC包括氨氯地平貝那普利片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、西格列汀二甲雙胍片、依折麥布辛伐他汀片、氨氯地平阿托伐他汀鈣片、德谷胰島素利拉魯肽註射液等。
「三高」患者的控制目標
（1）有條件的基層醫療衛生機構可監測葡萄糖目標範圍時間（TIR），建議血糖波動範圍維持在 3.9~10.0 mmol/L 的 TIR>70%（至少16.8 h/d）。
（2）血壓目標範圍時間（TTR）是心血管疾病的獨立危險預測因素，建議 TTR>75%。
（3）有條件的基層醫療衛生機構可以完善 ApoB、Lp（a）等相關檢查，建議 ApoB<0.8 g/L，Lp（a）<300 mg/L。
（4）心率管理目標：推薦「三高」患者靜息心率控制在 60~70次/min。基層醫務人員需關註患者夜間最低心率和運動期間心率，必要時完善動態心電圖等檢查。
表1 「三高」患者各組分控制目標
以上內容來源：北京高血壓防治協會，中國老年學和老年醫學學會，北京市社區衛生協會，等. 成人高血壓合並2型糖尿病和血脂異常基層防治中國專家共識（2024年版）［J］.中國全科醫學,2024. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0116.
