彭道泉教授：【糖尿病患者血脂管理中國專家共識(2024版)】解讀 | OCC-WCC2024

引言：2024年6月27-30日，第十八屆東方心臟病學會議和世界心臟病學大會（OCC-WCC2024）在上海成功舉辦，會議形式豐富多樣，全面展現了國內外心血管病學領域新技術、新理念及新進展。

其中，來自 中南大學湘雅二醫院的彭道泉教授 以「【糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）】解讀」為題進行了主題分享，為臨床醫生提供了關於糖尿病患者血脂管理的最新指導意見。本文將講題內容整理如下，與君共賞！

彭道泉教授

會議現場照片

不容樂觀

中國糖尿病患者血脂控制現狀亟待改善

彭道泉教授 指出，血脂異常是糖尿病的常見合並癥，研究顯示，中國2型糖尿病（T2DM）患者血脂異常患病率高達67.1%，同時其管理現狀也不甚理想，知曉率和治療率分別僅為68.7%和55.9%，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標率為39.4%，非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）達標率為35.9% ¹ ；另外1型糖尿病（T1DM）患者血脂異常比例同樣很高，TG異常、LDL-C異常、HDL-C異常比例分別為29.0%、50.3%、39.6% ² 。

而血脂異常與糖尿病之間相互影響，相互促進 ³ ，眾多研究顯示，血清總膽固醇（TC）可影響健康人群胰島素分泌能力、高甘油三酯（TG）血癥也增加了糖尿病發病風險，而糖尿病患者胰島素抵抗、胰島素缺乏、血糖控制不佳的表現也可導致患者出現多種血脂異常表現 ⁴ ，因此彭道泉教授特別強調，糖尿病患者需尤為關註血脂的管理。

在血脂譜方面，T2DM患者可表現為混合型血脂紊亂 ⁴ ，包括：（1）空腹和餐後高甘油三酯（TG）血癥以及HDL-C水平降低；（2）TC和LDL-C水平正常或輕度升高；（3）低密度脂蛋白（LDL）顆粒亞型發生改變 ，小而密低密度脂蛋白（sdLDL）顆粒增加；T1DM患者與 T2DM 患者類似，也可表現為混合型血脂紊亂，以空腹和餐後高 TG 血癥為主，同時伴有 HDL-C 水平降低及 sdLDL水平升高。

糖尿病患者血脂譜的異常可引起嚴重的後果，如LDL-C水平的升高可顯著增加糖尿病患者的心血管風險，研究顯示，T2DM患者的LDL‑C水平每升高1.0mmol/L，冠狀動脈事件發生風險便增加57% ⁵ ；T1DM患者的LDL‑C水平每升高0.56mmol/L，主要不良心血管事件發生風險增加 7% ⁶ 。除LDL-C外，近期研究發現非HDL-C也與糖尿病患者心血管疾病風險相關，T2DM患者非HDL-C升高可增加心血管疾病風險99% ⁷ ，甚至其比LDL-C可更好預測ASCVD發生風險 ⁸ 。

洞若觀火

糖尿病患者血脂幹預雙重靶點：LDL-C和非HDL-C

彭道泉教授 表示，在血脂管理之前，需首先根據患者病程長短、是否合並ASCVD及主要靶器官損害情況 ⁴ ，對糖尿病患者進行ASCVD危險分層（圖1），幫助醫生對患者的ASCVD風險進行評估。

圖1 糖尿病患者的ASCVD危險分層

在幹預靶點方面，既往研究顯示降低LDL-C可顯著減少心血管疾病和死亡事件發生 ⁹ ，因此既往眾多指南均將LDL-C作為血脂幹預的首要靶點，但單純以LDL-C 糖尿病患者的降脂目標可能會低估 ASCVD 風險 ⁴ ，且近期研究發現非HDL‑C降幅相比LDL‑C降幅可更好預測ASCVD風險降幅 ¹⁰ ，因此 彭道泉教授 強調了近期釋出的【共識】推薦將非HDL-C與LDL-C一起作為糖尿病患者的首要降脂靶點。

除此之外，Meta分析顯示 ¹¹ ，糖尿病患者降低TG水平也可帶來顯著的心血管獲益，因此TG亦可作為ASCVD風險管控潛在指標，而載脂蛋白B（ApoB）在控制LDL‑C和非HDL‑C的作用後能獨立預測ASCVD風險的下降 ¹² ，但鑒於其檢測成本較高，推薦推薦其可作為血脂幹預的次要靶點 ⁴ 。

彭道泉教授 指出，不同的患者由於血脂異常類別不同、ASCVD風險不同，因此血脂管理目標值不能一概而論，應根據患者ASCVD風險的不同進行個體化設定 ⁴ （表1），隨後根據患者的個體差異進行針對性的治療與管理。

表1 糖尿病患者血脂幹預靶點及目標值推薦建議

中等強度他汀——糖尿病患者降脂達標的起始治療藥物

生活方式幹預是糖尿病患者降脂治療的基礎 ⁴ ，包括健康均衡的膳食、適度的運動、維持理想的體重以及戒煙、限酒等措施， 彭道泉教授 指出，所有的糖尿病患者均應以生活方式幹預作為降脂治療的基礎，且無論合並哪種類別的血脂異常，健康均衡的膳食均應貫穿生活方式幹預始終。

但在現實生活中，盡管糖尿病患者經過了健康的生活方式幹預，但仍有眾多患者難以達到降脂目標，因此應在生活方式幹預的基礎上聯合藥物的治療，以盡早實作降脂達標，減少ASCVD事件。

目前，降膽固醇藥物根據機制可分為三大類，包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑，此外，臨床上尚有其他降膽固醇藥物，如血脂康、膽汁酸螯合劑、普羅布考、脂必泰、多廿烷醇等。其中中等強度他汀類藥物可作為糖尿病患者降脂達標的起始治療藥物，如中等強度他汀類藥物治療4~6周內LDL-C仍不能達標，應考慮聯合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑治療。

彭道泉教授 談到，不同降脂藥物可能會對血糖產生不同影響 ^4.13 ，因此糖尿病患者在選擇降脂藥物時需謹慎，如他汀類藥物、菸鹼酸類藥物有新發糖尿病或升高HbA1c的風險，特別是高強度以及親脂性他汀類藥物（但鑒於他汀類藥物對心血管的保護作用遠大於其對血糖控制的不利效應以及新發糖尿病的風險，故不推薦糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀類藥物）；膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考、貝派地酸、貝特類藥物、高純度ω‑3脂肪酸對血糖調節呈中性作用；膽酸螯合劑雖可同時改善糖脂代謝，但降脂效果較弱。此外，在藥物降脂過程中，也應定期監測血脂以及藥物不良反應（表2）。

表2 糖尿病患者降脂治療過程中的監測方案

結 語

目前，中國糖尿病患者血脂控制現狀不容樂觀，血脂異常的存在顯著增加了心血管疾病發生風險。降低LDL-C和非HDL-C均帶來顯著心血管獲益，可同時作為ASCVD風險管控的首要降脂靶點。期待今後在臨床中，更多的臨床醫生可參考【共識】內容，制定更為合理、科學的控制措施和方案，以進一步最佳化糖尿病患者的血脂異常並降低心血管事件風險，改善糖尿病患者預後！

專家簡介

彭道泉 教授