編者按
據統計，中國老年糖尿病患者總數約3550萬，位居世界首位。這類患者往往病程長，胰島功能差、口服降糖藥失效、血糖波動大，容易出現低血糖。面對如此龐大、口服降糖藥療效不佳的老年糖尿病人群，如何安全而有效的降糖治療呢？本期，南昌大學第一附屬醫院朱淩燕教授分享了一例口服降糖藥物失效，合並糖尿病腎臟疾病、糖尿病足的老年糖尿病患者的病例。對此，【國際糖尿病】特別專訪了朱淩燕教授，為我們抽絲剝繭解讀這類患者應如何選擇胰島素制劑，制定降糖方案，與廣大同仁共勉！
病例摘要
患者男性，72歲。
主訴： 發現血糖高15年，右足截趾術後傷口愈合不佳20天。
現病史： 患者15年前體檢時發現血糖高，無「三多一少」癥狀，未重視及給予未規律治療。近半年使用利格列汀（5mg qd）、二甲雙胍（0.5g tid）治療。1月前無明顯誘因出現右足第2足趾紅腫、疼痛，皮膚破潰，且有黃色分泌物。當地醫院診斷糖尿病足，給予右足第2足趾截趾術，術後第2趾殘端拆線後切口反復愈合不良，遂來我院就診。病程中患者精神可，睡眠、食欲正常，大小便及體重無變化。
既往史： 高血壓病史10年，口服硝苯地平控釋片30mg qd。腔隙性腦梗死病史2年余，口服阿托伐他汀鈣片20mg qn。
家族史： 2個哥哥和1個弟弟均有糖尿病病史。
體格檢查： T：36.8℃、P：85次/分、R：16次/分、BP：150/90mmHg。心肺腹無異常、雙側足背動脈減弱，右足第2足趾缺如，皮溫正常，殘端局部皮膚稍紅，輕壓痛，無腫脹及分泌物。
實驗室檢查結果： 空腹血糖：7.0mmol/L，餐後2h血糖：11.5mmol/L，HbA1c：8.5%， C肽： 0’ 0.85ng/ml， 120 ’ 1.52ng/ml。 GAD、ICA、IAA均為陰性。ALT：13U/L，AKP：20U/L，白蛋白：45g/L，球蛋白：27g/L等。腎功能BUN：8.15umol/L， Scr：152μmol/L 。TC：2.5mmol/L，TG：0.69mmol/L，HDL：1.07mmol/L，LDL：1.00mmol/L。下肢血管CTA：雙下肢血管粥樣硬化改變。 腎小球濾過率：雙腎GFR下降（左腎GFR：25.4ml/min、右腎GFR：19.4ml/min、雙腎GFR：44.8ml/min）。UACR：104.48mg/g。
初步診斷： 2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病腎臟疾病、慢性腎病3期、高血壓2級（極高危）、腦梗死、下肢動脈粥樣硬化。
治療經過： 入院檢測指尖血糖，患者血糖控制不佳，整體血糖高。
考慮患者病程15年，血糖控制不佳——餐後血糖高、血糖波動大，胰島功能差，同時腎功能異常（eGFR44.8ml/min）等多重因素，調整治療方案為阿卡波糖（100mg 中餐前與第一主食嚼服）、德谷門冬雙胰島素（早14U、晚10U 餐前5分鐘），治療6天後，血糖平穩達標。給予降糖、護腎、改善微迴圈、營養神經、抗炎及局部換藥，傷口愈合出院。
病例解讀
臨床上，老年糖尿病患者是一個較大數量的群體，聚焦到本例中的患者，具有如下特點：
（1）患者特點：高齡（72歲），合並糖尿病足、糖尿病腎臟疾病，自身健康關註度低。
（2）患者需求：經濟條件差，要求使用花費較少的藥物，且盡量簡便的胰島素註射方案。
（3）血糖特點：餐後血糖高、血糖波動大。
（4）胰島功能：病程15年，血糖控制不佳，胰島功能差。
（5）並行癥及治療：患者存在腎臟病變（GFR 44.8ml/min），糖尿病足，口服降糖藥物治療受限。
綜上所述，患者應使用胰島素治療，安全有效降糖，結合患者年齡及經濟狀況，應兼顧簡便易行，且相對經濟，易於堅持。
專家面對面
【國際糖尿病】
隨著老齡化的加劇，老年糖尿病患者也越來越多，請問在您的門診老年糖尿病患者占比如何？具有什麽樣的特點？
朱淩燕教授： 糖尿病是全球四大慢性疾病中一個非常重要的慢性疾病，從目前的流行病學數據來看，全世界糖尿病患病率達到11.2%，中國糖尿病患病人數已超過印度成為全球第一位。而在近1.4億的糖尿病患者中，老年人群占比非常大，目前已經有3550萬的老年糖尿病患者。
臨床中，我們發現門診就診人群中老年人較多，隨著病程的延長，患者胰島功能進行性下降，血糖調節能力差；同時合並多種並行癥和伴發癥，治療過程中容易出現低血糖。就診中，他們往往需要家人的陪伴，這個過程中不僅需要更多的家庭經濟支出，也需要家庭年輕人的支持，控制不佳的老年糖尿病患者無疑增加了醫療和社會的經濟負擔。因此，老年糖尿病患者的健康確實是一個非常重要且值得關註的健康問題。
【國際糖尿病】
結合您分享的這例老年糖尿病患者的診療經過，您認為老年糖尿病患者的管理中有哪些困難和挑戰？
朱淩燕教授： 老年糖尿病患者的特征首先是老年人，其次是糖尿病患者。我常常說，我們不能離病越來越近，卻離人越來越遠。這就需要我們以患者為中心，評估患者的疾病發展情況、預期壽命，是否出現大血管和/（或）微血管並行癥，是否易出現低血糖等，並綜合這些因素來制定個體化的治療方案。
【國際糖尿病】
【中國老年糖尿病診療指南（2021年版）】的釋出對規範老年糖尿病患者的管理發揮了重要作用，指南中推薦雙胰島素用於老年患者，對此，您有何看法？
朱淩燕教授： 2021年首部【中國老年糖尿病診療指南（2021年版）】（以下簡稱「指南」）的釋出讓老年糖尿病的診療有據可依！指南中首次一級推薦德谷門冬雙胰島素用於老年患者，這一推薦是基於大量的循證醫學證據，如step by step研究。同樣，在臨床實踐中，我們也發現德谷門冬雙胰島素能夠為患者帶來很多獲益，安全有效！
當然，巧婦難為無米之炊，即便藥再好，若患者依從性不好，也難以達到理想的治療效果。基於德谷門冬雙胰島素的有效性、安全性，以及對慢性並行癥的控制，對患者而言，應合理地個體化制定治療方案。這裏依然要強調「以患者為中心」，基於個體化的降糖目標制定治療方案，綜合考慮預期壽命、疾病病程、血糖水平等。此外，還應加強對老年人慢性疾病的綜合管理！
【國際糖尿病】
在臨床實踐中，雙胰島素在老年糖尿病管理中發揮怎麽樣作用和優勢呢？在使用的過程中，您有哪些心得和經驗可以分享？
朱淩燕教授： 德谷門冬雙胰島素在老年糖尿病管理中優勢是很顯著的。正如我所分享的病例，他是一位72歲的老年男性，血糖管理不佳，已出現多種慢性並行癥，如腎臟疾病、糖尿病足，同時合並高血壓、動脈粥樣硬化以及腦梗等。這樣的患者在臨床中非常常見，對於這類患者，首先是進行病情的綜合分析，再進行降糖方案的選擇。德谷門冬雙胰島素「雙相單峰」的特點，不僅能有效地控制基礎血糖，也能有效控制餐後血糖，且不增加低血糖風險。這對於該患者而言，既能平穩降糖，還能不增加低血糖風險，是再好不過的選擇。
實際上，中國人群更多的是以碳水化合物作為飲食的主要來源。這導致餐後血糖普遍較高，如何控制好餐後血糖便成了一大難題。而德谷門冬雙胰島素中兩種成分獨自發揮作用，正好能夠滿足這一臨床需求。註射方案的制定，一般可選擇QD，隨主餐註射即可，對於胰島素用量較大的患者，可分為2次註射。血糖波動時，按照2-0-2原則逐步調整劑量，也相對簡單方便。大量的循證證據如step by step研究、INTENSIFY PREMIX I 研究等，均表明德谷門冬雙胰島素的低血糖風險更低，HbA1c達標率更高，而且相對門冬胰島素30而言，其使用劑量更少。因而，綜合來看，德谷門冬雙胰島素或將成為治療老年糖尿病患者的優選！
專家簡介
朱淩燕 教授
南昌大學第一附屬醫院
南昌大學第一附屬醫院內分泌代謝科副主任、主任醫師、博士、博士後
南昌大學第一附屬醫院教務處負責人、內科教研室主任、博士生導師
全國青聯委員、美國匹茲堡大學存取學者
中國康復醫學會慢病康復專業委員會全國委員
中華醫學會糖尿病學分會胰島β細胞學組委員
中國醫師學會高血壓分會老年高血壓學組委員
江西省醫學會內分泌學分會候任主任委員
江西省青聯副主席、江西省青年科技工作者協會副會長
江西省醫學會糖尿病學分會常委
江西省整合醫學會內分泌糖尿病分會常委兼秘書長
江西省「雙高人才」工程人選
江西醫學科技獎 一等獎
江西省傑出青年基金獲得者
國家自然科學基金2項、江西省教學成果二等獎、省部廳級科研專案13項
全國五一巾幗標兵、全國優秀青聯委員、江西省五四青年獎章、江西省五一巾幗標兵、江西省衛生系統崗位技能標兵、江西省優秀女教職工作者
江西省高校青年教師教學競賽一等獎、全國高校青年教師教學競賽三等獎
Frontiers in Endocrinology、 Frontiers in Immunology、【中華糖尿病學雜誌】 審稿人，發表SCI及期刊論文30余篇
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