當前，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是針對冠心病患者最重要的血運重建手段。然而，很多患者進行PCI後，仍有胸悶、心絞痛等癥狀。近年來，隨著循證醫學、介入及影像技術的快速發展，人們逐漸認識到，冠狀動脈微血管疾病（CMVD）也是造成心肌缺血的重要原因，可能導致患者預後不良，需要引起重視。
冠狀動脈微血管疾病需有效管理
冠狀動脈微血管疾病是在多種致病因素作用下，冠狀前小動脈及其結構、功能異常所致的勞力性心絞痛，或存在心肌缺血客觀證據的臨床症候群。目前，臨床上冠狀動脈微血管疾病患者數量較為龐大。
冠狀動脈微血管疾病可能增加患者遠期不良心血管事件患病風險，導致主要心血管事件及全因死亡率升高。2023年美國心臟病學會年會釋出的一項納入了22項符合條件，包括10456名微迴圈功能障礙冠心病患者的薈萃分析研究發現，微迴圈功能障礙與患者臨床預後相關。研究顯示，微迴圈功能障礙患者主要心血管不良事件風險升高111%，則全因死亡率風險升高92%。因此，冠狀動脈微血管疾病的檢查和治療具有十分重要的臨床意義。
冠狀動脈微血管疾病診療任重道遠
冠狀動脈微血管疾病的診斷和治療任重道遠。
在診斷方面，微血管病變的診斷依據包括患者有心肌缺血相關癥狀，但冠狀動脈微血管疾病的自然病程往往具有較長的無癥狀期，因此，早期診斷比較困難。此外，微血管病變的診斷需要心肌缺血的客觀依據，即影像學檢查。雖然冠狀動脈造影和冠狀動脈CT血管造影等技術已得到普及，但評價微血管功能學的檢測指標，如冠狀動脈血流儲備分數、冠狀動脈微血管阻力指數等卻未得到普及。因此，診斷微迴圈病變並不容易，醫務工作者需結合患者的臨床表現和輔助檢查結果，才能作出初步診斷。
在治療方面，雖然很多針對冠心病的防治措施，包括抗缺血藥物的套用等，對微血管病變有一定效果，但患者心肌缺血的原因比較復雜，一些能有效擴張心外膜冠狀動脈的藥物，對微血管沒有明顯擴張作用，因此療效有限。同時，目前尚缺乏針對微血管病變治療的大規模隨機對照研究證據，因此，臨床上對冠狀動脈微血管疾病的治療仍采取經驗性治療。
中醫藥為治療方案提供新選擇
隨著中醫藥事業的發展，一些中成藥被證實可有效治療冠狀動脈微血管疾病。其中，基礎研究顯示，復方丹參滴丸可透過抗炎、改善內皮功能、改善微栓塞及心肌纖維化，有效緩解微迴圈障礙。
臨床實踐證明，在常規西藥治療基礎上，加用復方丹參滴丸可緩解患者的心絞痛癥狀，有助於改善預後。一項關於復方丹參滴丸治療微血管病變臨床療效的研究顯示，復方丹參滴丸能有效減少患者血漿內皮素含量，改善內皮依賴性舒張功能，治療微血管病變的臨床療效較好。另一項關於復方丹參滴丸對心臟X症候群患者心肌缺血和血管內皮功能影響的研究顯示，復方丹參滴丸能減輕患者心肌缺血，改善血管內皮功能，對患者心絞痛癥狀有較好治療效果。
因循證證據充分，復方丹參滴丸獲得多個診療指南的推薦。【冠狀動脈微血管疾病中西醫結合診療專家共識】建議，微血管性心絞痛辨證屬氣滯血瘀證，可在西醫常規治療的基礎上套用復方丹參滴丸，且復方丹參滴丸聯合常規西藥，可用於改善PCI術後冠狀動脈無復流患者的冠狀動脈血流狀況。【冠狀動脈微血管病中西醫結合診療指南】指出，對於氣滯血瘀型微血管性心絞痛患者，目前的研究提示，復方丹參滴丸聯合西醫常規治療可能有效。
近些年的研究顯示，冠狀動脈微血管疾病患者廣泛存在，其癥狀表現多樣、機制復雜、預後不良，診斷和治療都面臨巨大挑戰。期待未來有更多基於冠狀動脈微血管疾病循證醫學證據出現，從而造福更多患者。
文：李丹
編輯：劉立夏
稽核：劉平安 魏李培
