時下的醫院裏，效率醫療的要求，一定程度上正在主宰著醫院內的執行。

無論衛健部門還是醫保部門，效率醫療代表指標（平均住院日、按DRG/DIP付費等）的考核正在逐漸凸顯出對醫院發展的影響——考核標準中，通常效率是重要指標，不僅要求速度，DRG還明確約束著單個病人所消耗的醫保金，一旦病人的住院時間拉長，單個病人的花費極易超支。

在效率醫療的主旋律下，精神科和康復科成了醫院裏的「慢科室」。根源在於患者住院時間長，少則20天~1個月，長則半年，科室經常出現病例超支和虧損問題。

一位康復科主任談及康復科經歷的切膚之痛，他說：「從全院績效前列掉到墊底，DRG執行後的兩年，我們見證了康復科的下坡路。」原本賺錢的科室淪為醫院內部大會小會上的反面案例，又是DRG結算虧損，又是拉長平均住院日，給國考指標拖後腿。

康復科醫生陷入焦慮和迷茫，「現在是效率指標考核為主，就算領導不扣績效，在同事面前也擡不起頭來。」

拿到醫保辦的數據，康復科一年就虧了幾百萬。上述康復科主任向當地醫保局反饋情況後，卻從當地醫保局局長的回復中得知更為殘酷的現實：市裏三級醫院的康復科，沒有一家是不虧的。為了消除負性指標影響，甚至有三甲醫院將康復科剝離本院，搬入醫共體下的衛生院或社區衛生服務中心。

精神科同樣倍感焦慮，科室裏多是長期住院的患者，收治越多、住得越長，虧損越大。

其實，「慢科室」的共識也早已形成：長期住院的病例不適合DRG/DIP支付，按床日付費是當下的最優解。

但到具體執行，各地政策落地並不容易。由於沒有具體的指導意見，各地醫保局擔心超綱執行，一刀切按DRG/DIP支付的情況不少。而且，如何設定床日費用的標準？也成了後續爭議的另一個焦點。

在左右為難的矛盾之中，「慢科室」的大夫們迫切地想知道：在效率醫療的前提下，我們科室和我們病人還有沒有慢慢來的空間？

康復科被「邊緣化」的風險？

康復科主任陳紅（化名）經歷了一次心驚肉跳的院領導談話。

DRG結算後，科室連續兩年虧損了數百萬元，最近院領導忽然問了她一句話：「要不要把康復科搬出去？」 同市的一家三甲醫院就是這麽做的，把康復科剝離出了本院，科室整體搬到了醫共體的社區衛生服務中心裏去。三甲醫院既降低了醫保費用，減少虧損，又能避免影響平均住院日等國考指標。

陳紅這才意識到，康復科在醫院的地位岌岌可危。作為科室最早的創始主任，她見證了康復科「從主角走向式微」。

績效的下滑最為直觀，執行DRG後的兩三年間，康復科醫務人員的待遇下跌明顯。陳紅毫不諱言道：「康復科是以醫療服務收入為主，我們科室原來的績效非常好，現在是全院墊底。」

從政策出發點來看，醫保政策明確規定不能將DRG/DIP付費與醫務人員的績效掛鉤，但各家醫院落到細處時，往往事與願違。

陳紅向當地醫保局訴苦，得到的回復卻是：DRG付費看全院，不看科室，總體不虧就行了。

她心中無奈，領導也知道虧錢不是科室的問題，但在做績效分配的時候，畢竟科室虧錢，不可能給很高的績效。

DRG虧損、拉低國考指標，一道道負性指標像一座座大山壓在康復科背上，康復科為數不多的優勢是醫療服務收入占比高。然而，這也是一把「雙刃劍」。在醫保檢查趨嚴的當下，以醫療服務收入為主的康復科面臨巨大的飛檢壓力。

例如，為一例偏癱病人提供運動療法，從前康復科通常把偏癱綜合訓練、運動療法、關節松動術（大關節）、關節松動術（小關節）等組合在一起，醫療費用合計約200余元/次。而在醫保檢查中，做了偏癱綜合訓練，就不能收取運動療法的費用，做了運動療法，則不能收取關節松動訓練的費用。

醫保飛檢常態化之後，做一套運動療法，按照目前政策合規收費，醫療費用大約在100元出頭，陳紅認為：「現在康復專案的定價偏低，只收一個運動療法，做45分鐘只能收50多元錢，其實無法跟醫務人員的付出相匹配。」

無論如何，這個虧損大、飛檢問題多的康復科，成了個「麻煩」的科室，除了醫院內部的考量，外部變化也讓康復科的前路迷霧重重。

一個並不迫切但關鍵的問題是，分級診療的語境下，未來在三級醫院、二級醫院和基層之間，康復科的發展究竟是呈現倒金字塔結構、紡錘形結構，抑或是正金字塔結構？

今年8月上旬，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇在國家醫保局直播會議上提出，「有些急性期治療完成之後，後續的一些康復治療，可能要轉到更適合的二級醫院或者基層解決。」

如此一來，三級醫院康復科的地位豈非更加邊緣？對此，東南大學公共衛生學教授張曉認為，三級醫院的康復科是必不可少的，急性期病人有一個院內康復的過程，只有度過所謂危險期或最佳恢復期，才能放到康復的專業機構裏面去，探索不同醫療機構中長期住院病例的醫保支付結算方式，是一項重要功課。

水土不服

「慢科室」如履薄冰。

最基本的邏輯是，DRG打包付費後，周轉越快的科室越能適應考核，而長期住院病例占絕大多數的康復科、精神科，一旦越過醫保支付標準能覆蓋的「安全天數」，就是住一天虧一天的「無底洞」。

東北地區某精神衛生中心是個典型例子，當地在DIP執行後顫巍巍地踩在鋼絲繩上，能勉強度日。該院醫保辦人士張威（化名）表示，「很多患者能‘配合醫院’，在醫療費用達到DIP醫保標準的時候就出院了。等一段時間再來住院，或者就不用來了。」

患者在醫保費用即將超支前「自願出院」，即使不言明，業內人士也深知其中的微妙。

最近，張威還擔心另一件事，作為當地唯一的三級機構，目前當地醫保DIP支付的均值計算是以這家醫院的基數為準，所以能夠基本覆蓋這家醫院的實際治療費用。但是，隨著DIP政策持續變化，加上一些民營的精神疾病醫院加入競爭，采取的治療級別比較低，次均費用低，很快就會拉低次均費用標準。

張威為DIP醫保支付費用標準下滑的可能性倍感憂慮，「虧損在5%~10%以內，我們都能自己正常承擔，但如果繼續這樣下去，可能也要入不敷出了。」

對於康復科來說，保持平衡是一種莫大的奢望，虧損已經「常態化」了。

陳紅真正體會到康復科「黑暗時期」的降臨，是聽了當地醫保局的兩句話：第一句是，三級醫院的康復科，沒有一家是不虧的。第二句是，如果哪家醫院的康復科虧得少或者賺了，也會被質疑「是不是沒有給患者提供充分的醫療服務？」。

在她的理解中，言下之意是康復科的虧損「理所當然」，沒有什麽挽回的可能。

收治的患者病情越重，虧得越多。神經康復、重癥康復病例虧得更慘烈，而骨科康復相對周期短，受DRG影響較小一些。「一個神經康復或者重癥康復的病例，基本上是2萬塊錢左右，我們醫院原來收治一個重癥康復，花費四五萬元一個月，」 陳紅連連擺手，說：「現在有時候很怕收一個重癥的康復患者。」

不僅付費標準難以匹配醫療服務提供，DRG入組困境也是康復科遭遇虧損的原因之一。

理論上講，急性期病人存在功能障礙的早期要求，康復治療師就應該介入到床邊進行康復治療。但在DRG的規則下，一位神經內科的患者需要康復治療，該病例只能入組一次，不能算兩次。

陳紅解釋稱，假如DRG的支付標準是1萬元，神經內科用了8000元，我們做了4000元康復，醫保還是只給1萬元，早期康復介入顯得尷尬，她嘆氣道：「你說我們治療師敢去人家病房裏做嗎？超支了人家會怪我們康復把病人的費用做上去了。」

另一種情況是康復病人中途做了手術，以手術組優先的DRG入組規則並不利於康復科。

陳紅舉了個例子，比如一個偏癱的病人在康復科住院，有下肢深靜脈血栓，臨床科室到康復科給病人做了下肢深靜脈血栓清除術，放了個濾網，無需轉院轉科。最終，該病例會入組到手術組，而非康復科相關的組別。

她的不解在於：「明明是兩種疾病並存，兩種截然不同的治療並存，但是只會入組在一個組別裏面，只產生一個組別的DRG費用。」

四川一家三甲醫院的醫保負責人鄭經（化名）也直言，「其實最重要的是，醫保部門是不是考慮把急性期和康復期兩類病人分開，允許患者辦理不同次的住院。」

找尋權宜之計

既然患者住院時間長，如果可以不按DRG病組結算，可以按床日付費，是不是就能完美解決問題？

來看一組數據，浙江省衢州市的2020年醫保模擬測算數據顯示，在康復病例實行按床日付費後，醫療機構的虧損由DRG付費情況下的446.5萬元降至288.4萬元。

虧損降了一些，但不多。這背後也透露了兩條資訊：一是按床日付費對長期住院病例支付的準確性相比DRG/DIP付費更高；二是在目前床日支付標準下，即便采取按床日付費，也無法將慢科室從虧損困境中解救。

其間關鍵在於，按床日付費的支付標準，能否覆蓋實際治療中的日均費用？

在DRG/DIP支付政策設計之初，頂層設計檔僅提出「長期住院按床日付費」，並無具體指導意見，用醫生們的話說，就是「國家醫保局希望地方按照自己的需求制定政策，但各地在執行的時候怕超綱，或者不知道怎麽做」。

因此，各地進度參差不齊，在實行按床日付費的地區，實際執行的力度、效果也大相徑庭。

比如在江蘇，一家二級醫院精神科就順利實行了按床日付費。這家醫院精神科的一位醫生介紹，實行DRG一段時間後，精神科就改成了按床日付費，床日標準是人均300元一天，她坦白說：「這個改動對我們沒什麽影響，因為我們的醫療費用本來差不多就是這個水平，甚至還花不到這麽多錢。」

視線移向東北，黑龍江省醫院精神科是否按床日支付標準，卻爭議不斷。

黑龍江某市的精神衛生中心相關人員透露，到底要不要按床日付費，醫院跟醫保局進行過多次溝通。「市醫保局一度已經確定，居民、職工醫保的精神科長期住院患者床日最低標準分別為162元/天和270元/天，但由於省內各地的費用標準差距過大，我們市醫保局最終決定延緩執行。」

不同地市的標準差異大到什麽程度？該省精神科的床日支付標準最低的一個市，僅有65元/天；省內條件稍好的地市，職工醫保的床日支付標準能達到它的4倍有余。

上述人士最擔心的是，隨著醫保政策逐步推行省級統籌，他所在醫院收治的外地患者越來越多，目前占比已經超過20%，當地醫保局和其他地市的醫保局在支付標準上可能出現矛盾，或許在不遠的未來，標準會下降、治療費用也會降低。

康復科對按床日付費的態度更加審慎。

陳紅認為，目前的床日標準並不能補償恢復期康復病人的醫療費用，「我們這裏給的標準很低，比如卒中後偏癱病人的康復400元/天，包括檢查、用藥、治療等所有費用，一個月也只有12000元。」

相比來說，一線城市康復科的床日支付標準能夠達到900～1200元/天的水準。而在浙江衢州，中樞神經損害的康復患者住院第1～40天的醫保標準是450元/天；在浙江麗水，康復類患者在三級醫院的床日均值為680.73元。

「三級醫院一般不願意按床日付費，除非床日支付標準定得足夠高，」 陳紅指出，如果病人的病情已經穩定，能夠轉去專門的康復機構或者下級的二級醫院做康復，按床日付費還比較合理。

政策標準不同，各地慢科室呈現眾生百態，有些還過得去，有的一天天虧損下去。理論上講，FRG（Fuction-related Groups，功能相關分組）最符合康復科、精神科的實際，即醫保根據患者接受治療後的功能恢復情況付費。但是，究竟如何客觀評價治療的效果，又是另一套全新的框架體系，設計難度極大，指望它解決當下的問題並不現實。

在鄭經看來，「對康復科和精神科而言，按床日付費不是終極方案，它只是一個過渡。」

文 / 何京蔚

編輯 / 李 琳