導讀
夏女士做過無數檢查，一周幾次地往返於醫院，查過過敏源，也換過很多種藥物，但始終沒有得到與哮喘「和平相處」的時期。
來源：醫脈通
作者：晝辭
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「醫起推理吧」之第 23 彈
兜兜轉轉30年，哮喘總是如影隨形。
夏女士做過無數檢查，一周幾次地往返於醫院，查過過敏源，也換過很多種藥物，但始終沒有得到與哮喘「和平相處」的時期。
怎料想，一次突發的胸痛就診治療，竟找到了多年疾病難愈的真兇，結束了動輒就喘息氣急的低質素生活。這究竟是怎麽一回事呢？
01
平時就飽受病痛折磨的夏女士，咳嗽、氣喘就像是一片陰雲籠罩在日常點滴之中。天氣變涼，逛逛公園，哪怕是在家裏大掃除時也會發作。這不，20天前又出現了咳嗽癥狀， 她拿出平時使用的哮喘吸入劑，也倒能緩解些，但這次不一樣的是，左側胸部竟出現了劇烈的疼痛。
「那天下午我忍不住想咳嗽，咳嗽得很厲害，好像要把肺管子都咳出來似的。接著我就感覺到左邊胸口這裏非常痛，稍微吸吸氣就會更痛。」夏女士回憶起這次的發病情況，雖然已過去二十天，但她想起來還是會愁眉緊鎖。
「後來氣喘得也很厲害，用了平時的哮喘吸入劑還是不見好，實在受不了了，我們就趕緊把她送到我們那當地醫院了。」夏女士的家屬補充道。
倘若只是哮喘急性發作，怎麽會胸痛呢？ 胸痛不容小覷，也是常見的急診危急病癥，確實需要格外重視。
到了當地醫院，檢查胸部CT提示：1.左側液氣胸；2.雙肺散在炎癥性改變；3.雙肺肺氣腫，肺大泡。醫生給予診斷「左側液氣胸」，並於五天後行「左上肺胸腔鏡下肺楔形切除術+左側胸腔胸腔鏡下胸膜粘連松解術及固定術+左側胸腔閉式引流術」。
02
術後，夏女士的胸痛雖有緩解，但仍舊氣喘得厲害，而且復查胸片也提示氣胸吸收不多。家屬不想再繼續耽誤下去，於是連忙轉診上級醫院。
入院時，醫生們詳細了解了夏女士的病史，相應的檢查檢驗也隨之展開。
原來，年逾四旬的夏女士患有「支氣管哮喘」病史已有30年，平時用過「布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨、茶堿、氨溴索」等藥物控制病情，但最近這幾年來換了多種藥物，哮喘卻始終難以控制。久而久之，夏女士便習以為常，只當是自己「耐藥」了，完全沒有放在心上。
對於哮喘病人，能達到臨床緩解期（即未出現氣喘、咳嗽等哮喘癥狀達到一年以上），減少哮喘發作頻次，對於肺功能的保護至關重要 ，但夏女士胸部影像學已有氣道重塑，甚至肺大泡導致氣胸的表現，可見已造成了不可逆性的損害。
醫生查體雙肺，可聞及廣泛幹性啰音，左肺叩診呈鼓音，其余查體未見明顯異常。 入院後暫予完善三大常規、生化全套、凝血全套、痰病原學檢測、心電圖、胸部CT等檢查。
在治療上，醫生使用胸腔閉式引流清除胸腔內氣體，並囑咐患者增加飲水量，多拍背以及練習吹氣球，以促進肺復張。至於哮喘急性發作，予以頭孢他啶抗感染，布地奈德及特布他林霧化控制癥狀，多索茶堿擴張支氣管，甲潑尼龍抗炎，孟魯司特抗過敏，並輔以制酸保胃、補鉀補鈣等處理。
夏女士正在治療時，其家屬剛買完飯回到病房，聽到要買氣球來吹，便提出疑問，「 為什麽要買氣球來吹，我們花這麽多錢住這裏，你們是不是在忽悠人？ 」
管床醫生笑了笑，回復道：「因為氣胸主要是由於肺泡的破裂造成氣體進入胸膜腔，肺被壓縮而出現胸悶胸痛等癥狀，讓氣胸患者吹氣球的原理是用力吹氣球，肺內則會出現張力，這有利於肺的膨脹。」
家屬恍然大悟。夏女士在吹氣球後，癥狀也稍有緩解。
03
很快，抽血結果回報，血常規提示血象升高，心肝腎功能大致正常，只是炎癥指標、血清IgE水平明顯升高，這倒也符合哮喘急性發作表現。
但痰液細菌及真菌塗片、培養一無所獲，那一切檢查到這裏就結束了嗎？不過這項檢驗陽性率並不算高，也不能完全排除致病菌的存在，變數就出現在胸部的影像學上。
閱片後，醫生發現夏女士的肺部情況確實不容樂觀， 好訊息是左側的氣胸較前顯著吸收，但是雙肺支氣管擴張明顯，不僅伴隨周圍炎癥改變，還有呈現部份結節狀病變。 由於炎癥較前進展，予升級抗生素為頭孢哌酮舒巴坦鈉。
患者胸部CT影像。圖源：作者提供
反復發作的哮喘或哮喘難以控制，肺部CT可見近端支氣管呈囊狀或者是柱狀擴張，血清總IgE顯著升高……這些癥狀不停地盤旋在管床醫生的腦海中，最終他想到了一種疾病—— 變應性支氣管肺麴黴病 。
變應性支氣管肺麴黴病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是煙曲黴過敏引起的一種變應性肺部疾病，表現為支氣管哮喘和反復出現的肺部陰影，可伴有支氣管擴張。該病並不少見，但臨床上常被誤診或漏診，而早期診斷、及時給予恰當治療，可控制病情，防止不可逆性支氣管肺部損害的發生。
04
ABPA是否就能解釋為什麽夏女士多年哮喘難以控制的原因？ 為了驗證這一猜想，則需要更進一步的確診檢查。
根據目前確診變應性支氣管肺麴黴病的方法，大致包括以下幾種：
1.皮膚試驗 ：是確診煙曲黴致命的傳統方法，優點是簡單快速，包括點刺實驗和皮內試驗。但由於皮膚試驗患者耐受性差，且存在一定過敏反應的風險，所以一般很少單獨采用皮膚試驗做篩查，而是同時進行血清特異性IgE的測定。
2.血清學檢查 ：包括血清總IgE測定、特異性IgE測定、特異性IgE測定和煙曲黴特異性IgG測定。
3.血嗜酸性球計數 ：臨界值為大於0.5*10^9個/L，但已使用過激素治療的病人，該項可能不升高。
4.痰液檢查 ：顯微鏡檢查可發現曲黴菌絲或分生孢子，有時可見夏科雷登結晶，但ABPA患者痰煙曲黴菌培養陽性率也不高，一般不作為必須診斷依據。
5.胸部影像學 ：該病具有一定特征性的影像學表現，比如黏液堵塞、支氣管擴張、小葉中心結節等。
非該患者影像，支氣管擴張的雙軌征及痰液堵塞於氣道範例。
圖源：
作者提供
6.肺功能檢查 ：肺功能測定有助於該病的診斷以及評估肺功能四害的嚴重程度，也可作為治療效果的評價指標。
7.病理學檢查 ：對於一些不典型的病例，可行肺活檢除外其他診斷。
05
功夫不負有心人，在患者和家屬同意進行支氣管鏡檢查後，診斷變得很順利。首先，支氣管鏡下大氣道內即可見到中至大量的粘稠分泌物附著於氣管壁，因此順利采集痰液標本送檢GM試驗、痰找抗酸桿菌等。
很快，結果有了答案：曲黴菌抗原0.22s/CO，曲黴菌IgM抗體檢測＞500AU/mL，曲黴菌IgG抗體檢測299.64AU/mL，m2（煙曲黴）0.95kUA/L。所有檢查結果證實， 的確存在變應性支氣管肺麴黴病，後續醫生將治療方案調整為伏立康唑抗真菌，並監測血藥濃度。
與此同時，左側氣胸仍舊難以完全愈合，於是醫生嘗試向胸腔內註射高糖溶液促進吸收，但收效甚微，最終還是於氣管鏡下自體血封堵才解決問題。
後續抗真菌治療還很漫長，但揪出了元兇，病情好轉也只剩下時間問題了。
小結
變應性支氣管肺麴黴病在臨床上並不少見，但它隱匿在哮喘之中，缺乏明顯特征性，尤其在疾病早期容易誤診或漏診。
因此，要註重哮喘患者的隨診管理，無論病情控制如何、是否初治，醫生心裏都需要繃著一根弦，警惕ABPA的發生。盡早辨識出這種病，也能更好地避免或挽救病人的肺功能惡化。
[1] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 變應性支氣管肺麴黴病診治專家共識（2022年修訂版）[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2022, 45(12): 1169-1179. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220708-00579.
責編｜米子 阿泰
封面圖來源｜視覺中國
