編者按： 中國是世界上食道癌發病率和死亡率最高的地區，建立適合無癥狀高危人群和早期癌大規模篩查的經濟、簡便和無創性技術以及癌前病變幹預阻斷標準是食道癌防治研究亟待解決的問題。中國作為肝癌大國，多數肝癌患者就診時屬中晚期，因而常常被排除在肝癌有效根治手段肝移植手術之外，免疫檢查點抑制劑在肝癌肝移植術前降期治療中取得了明顯療效，但其安全性仍存在爭議。晚期惡性腫瘤患者常常合並骨轉移，而脊柱作為骨骼系統的一部份，又是轉移性腫瘤最常見的部位。此外，完全內生型腎腫瘤是一類瘤體完全包繞於正常腎實質、未突出腎臟表面的特殊腫瘤，由於腎腫瘤位置深且與腎臟血管或集合系統距離更近、毗鄰關系復雜，顯著增加了腎部份切除術的難度。
有鑒於此，我們組織了相關領域專家分別撰寫了有關中國發病率高的食道癌與肝癌、轉移性腫瘤最常見的脊柱轉移瘤及具有手術挑戰性的完全內生型腎腫瘤等腫瘤診治方面的內容，以期提高廣大讀者對上述癌癥的正確認識，以為臨床診療中無癥狀人群早期癌和癌前病變篩查、選擇適宜的治療方案提供指導和幫助。
【專家組稿】以匠心，敬初心。本期組稿由空軍軍醫大學國家分子醫學轉化中心李玲教授和上海大學醫學院陳亮教授擔任執行主編，特邀腫瘤領域專家進行學術觀點分享，共計4期，以供交流。
第三期
執行主編： 李玲 教授、陳亮教授
題目： 脊柱轉移瘤的治療現狀
作者：黃勝 楊東 南昌大學第一附屬醫院骨科醫院
執行主編簡介
李玲 教授
空軍軍醫大學國家分子醫學轉化中心研究員
中國抗癌協會腫瘤分子醫學委員會主任委員
中國抗癌協會腫瘤標誌物委員會常委
中國細胞生物學學會細胞工程與轉基因生物分會委員
陜西省細胞生物學理事
先後主持國家科技支撐計劃、國家重大新藥創制專案、軍隊後勤科研專案、國家自然科學基金等專案10項。在Gastroenterology、Cancer Commun、Clin Can Res、J Exp Clin Cancer Res等國際著名期刊發表論文64篇。
陳亮 教授
上海大學教授
國家自然科學基金海外優青專案獲得者
上海市海外高層次人才
國家自然科學基金重大專案課題負責人
中國抗癌協會腫瘤分子醫學專業委員會候任主任委員
中國醫藥生物技術協會單複制抗體專委會副主任委員
從事研究感染，腫瘤，自身免疫性疾病中的T細胞受體辨識特異性研究，代表性成果發表在Science、Signal Transduction and Targeted Therapy、Nature Immunology、Journal of Immunology等國際醫學及免疫學頂級雜誌。
作者簡介
楊東
教授
醫學博士、博士生導師
南昌大學一附院骨科醫院副院長骨科醫院脊柱脊髓中心黨支部書記
江西省醫學會骨科學分會脊柱脊髓學組副組長
中國抗癌協會分子腫瘤委員會常委
江西省康復醫學會脊柱脊髓損傷專業委員會副主任委員
江西省中西醫結合分會骨傷科委員會副主任委員
江西省中西醫結合分會骨傷科委員會脊柱學組副組長
白求恩·江西省骨科加速康復聯盟副主任委員
中國康復技術轉化及發展促進會骨質疏松性骨折加速康復專業委員會委員
海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科專業委員會委員
江西省骨科醫師協會脊柱學組委員
江西省歐美同學會醫師分會副秘書長
江西、湖北、湖南、安徽、雲南省科技專家庫專家
脊柱是骨骼系統轉移性腫瘤最常見的部位，以胸椎是最常受累，其次是腰椎和頸椎。轉移性脊柱腫瘤（Spinal metastasis，SM） 在40-65歲患者中發病率高，可能與這個年齡段患癌癥的高風險有關。轉移至脊柱最多的腫瘤是肺癌、乳癌、腎癌、前列腺癌及甲狀腺癌等，且以晚期癌癥患者SM的發生率較高，高達30-90%。此外，隨著腫瘤患者生存率的提高，SM的發生率也相應增加。
SM會導致一系列臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質素。首先，疼痛是脊柱腫瘤的顯著特征。隨著病情的進展，約有10%-20%的患者會因為脊髓神經受壓，出現運動、感覺和括約肌功能障礙。其次，SM常發生病理性骨折。多數病理性椎體骨折發生在T6-L4，其次是T11-L1，頸椎病理性骨折較少見。
SM治療的主要目標是恢復或保留神經功能，緩解疼痛，以及維持或增強脊柱的穩定性。因此，治療決策在SM的治療中起著重要的作用。NOMS決策系統、是成熟且廣泛用於預後評估的工具。NOMS決策系統包括神經病學、腫瘤學、生物力學和全身系統情況。此外，常規外部放射治療、脊柱立體定向放射外科手術、微創手術和開放手術也涉及其中。神經病學因素是評估脊髓外壓迫程度、脊髓病變或功能性根神經病變。腫瘤學因素是基於腫瘤對現有治療的預期反應性和永續性。力學不穩定性是針對病理性骨折的評估和處理。全身情況因素需要評估患者的耐受性，根據腫瘤的惡性程度和分期來評估治療方法對全身疾病的影響。NOMS模式將多模式治療整合為一個決策框架，將關鍵決策點納入SM的治療中。透過考慮腫瘤對放射治療的敏感性和硬膜外擴充套件的程度，可以確定最佳的放射治療和手術減壓需求。脊柱的力學穩定性以及全身疾病的考慮，有助於確定手術幹預的必要性和可行性。此外，SM預後的評估方法還包括修訂後的tokuhashi評分、SINS評分和Tomita評分，也具有較好的作用。總之，上述四種方法在SM的治療決策中起著重要作用。合理選擇這些方法是患者獲得良好預後的關鍵所在。
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手術治療
對於存在難治性疼痛、進行性神經損害、脊柱不穩定、放射治療和化學治療無效以及有可能治愈的患者，手術治療仍然起著重要作用。在此介紹四種手術方法，包括開放手術、微創椎管外手術（MASS）、經皮椎弓根螺釘固定（PPSF）和胸腔鏡輔助手術（VATS）。選擇手術方法應遵循個體化治療原則，重視改善患者的生活質素。
開放手術
在放射治療問世之前，椎板切除術是最常用的脊柱減壓方法。透過後路椎板切除術，理論上可以減少腫瘤對脊髓的壓力，緩解神經損傷。由於SM的影響最常見的部位是椎體和椎弓根，切除這些脊柱結構會進一步影響脊柱的穩定性，導致手術效果不佳。隨著內固定技術的發展和脊柱減壓手術的改進，脊柱內固定提供了穩定的脊柱、改善了開放減壓手術的局限性。對於脊髓外轉移的患者，手術幹預仍是首選治療方法。此外，手術結合放射治療能顯著改善患者的預後。
胸腔鏡輔助手術
胸腔鏡輔助手術已廣泛套用於心胸外科，其對胸腔的損傷較小，能夠清晰顯示腫瘤的位置，是治療SM的合適選擇，特別是處理上胸椎轉移瘤時，優勢更為明顯。由於內窺鏡技術要求較高，學習曲線陡峭，在脊柱手術中並沒有廣泛套用，建議與胸外科聯合手術。
微創脊柱手術
隨著外科技術的進步，脊柱外科手術越來越精準微創化。微創脊柱外科手術，由於切口小，肌肉剝離範圍小，並且圍手術期並行癥少，恢復快，取得了良好效果，目前已逐漸取代傳統開放手術。微創脊柱手術（MASS）采用較小的切口，並使用手術顯微鏡，使視野更清晰, 照明更充足。內窺鏡手術在SM的治療中顯示出優勢。然而，由於其技術難度高、手術時間長、出血量過多以及手術中止血困難，內窺鏡手術並沒有得到廣泛套用。因此，MASS引起了外科醫生的關註。
經皮椎弓根螺釘固定
在開放手術中，傳統的螺釘放置方法需要將脊柱周圍肌肉和組織分離，導致廣泛的組織損傷和大量的出血。經皮椎弓根螺釘固定（PPSF）在治療由SM引起的病理性骨折中顯示出令人鼓舞的結果。該方法與經皮椎體成形術（PVP）相結合，增加脊柱穩定性和控制腫瘤進展。PPSF對於治療SM引起的機械性不穩定是一種行之有效的方法。然而，該技術不適用於長期生存和復雜的椎體不穩定的患者。因此，由於SM患者的生存期延長和椎體不穩定的復雜性，目前對於PPSF相關的臨床結局的研究還不充分。
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微創治療技術
SM的治療有多種形式的微創治療技術，包括骨水泥增強技術、射頻消融（RFA）、經皮冷凍消融以及放射性粒子植入。微創治療技術透過減少軟組織破壞、減少術中失血和縮短住院時間，實作了快速康復。此外，從疼痛管理和神經改善方面來看，療效媲美開放手術。與開放手術相比，微創治療有更低的感染發病率。相比之下，僅有少數的研究和研究人員繼續支持積極的手術治療（例如椎體切除術），特別是在甲狀腺和孤立性腎細胞SM的治療中。 由於針對頸椎治療的微創治療方法有限，開放手術仍然是頸椎SM的主要方法。
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放射治療
雖然在手術治療和化療方面取得了顯著進展，放射治療仍然是SM的治療基礎。許多研究表明，放射治療對於疼痛緩解、局部腫瘤控制和神經功能恢復具有顯著效果。隨著新技術和器材的發展，放射治療不斷在進步。傳統的外部束放療逐漸被淘汰，脊柱立體定向放射療法（SSRS）和近距離放射治療是針對SM的最新有效方法。
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系統治療
系統治療用於緩解SM引起的癥狀，包括激素治療、化療和藥物治療（如皮質激素、雙膦酸鹽和地諾單抗）。藥物的選擇取決於患者的臨床癥狀和腫瘤類別。
激素治療
大多數前列腺和乳腺SM對激素治療敏感。雖然激素阻斷療法並不具有直接殺腫瘤作用，但有抑制腫瘤進展作用。雌激素受體抑制劑（如他莫昔芬）和選擇性雌激素受體調節劑（如富美曲汀）可用於乳癌的治療。前列腺癌的去勢療法是保守治療的首選。
化療
SM的穩定控制依賴於全身化療，包括單藥療法或多藥聯合治療，它通常是SM患者的輔助治療，或在初始激素治療失敗後的替代選擇。對於非相鄰轉移區域擴散或因其他並行癥而不適合接受手術的患者，化療將是首選治療方法。
癌癥免疫治療的建立徹底改變了SM治療的模式，旨在啟用和促進固有的免疫系統以間接抑制腫瘤。癌癥免疫治療具有較少的非靶效應，減輕腫瘤治療對手術、化療和放療等傳統療法的依賴性，具有較好的套用前景，但目前仍在探索階段。
皮質類固醇
皮質類固醇是輔助治療患有椎體轉移和急性神經退行性疼痛的患者的主要手段。皮質類固醇透過其抗炎作用緩解疼痛和脊髓水腫。然而，高劑量皮質類固醇治療通常伴有嚴重的全身副作用（如周圍性水腫、高血糖、感染、近端肌無力和胃炎）。由於不能提高生存率並出現嚴重副作用，目前的指南未將皮質類固醇用於SM的治療，皮質類固醇結合納米技術的套用在未來的SM治療中具有一定作用。
雙膦酸鹽和地諾單抗
雙膦酸鹽被廣泛用於治療高鈣血癥，預防SM相關並行癥，如病理性骨折和脊髓壓迫。雙膦酸鹽透過抑制破骨細胞的活性，從而減少骨吸收和腫瘤相關的骨溶解。此外，雙膦酸鹽還具有抗血管生成和抗腫瘤作用。
地諾單抗是一種針對NF-κB配體受體啟用因子（RANKL）的單複制抗體，該配體在成骨細胞的形成和分化中起到重要作用。地諾單抗阻止了RANKL與針對NF-κB的受體啟用因子（RANK）的結合，從而抑制了骨破壞。與雙膦酸鹽相比，地諾單抗在降低SM患者骨骼相關事件發生率和避免腎毒性方面，具有更多的優勢。
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結論
目前，SM的治療方式主要有手術治療、放射治療、微創治療和免疫治療等。SM患者手術治療選擇應根據綜合情況決定，實行個體化原則，透過手術治療解除脊髓神經壓迫和恢復脊柱的穩定性，緩解患者癥狀，控制腫瘤局部的進展，並為後續的放化療提供條件。隨著腫瘤內科治療的發展，尤其是靶向藥物和免疫治療研究的進展，多學科診療模式的推進，根據SM患者特征制定個體化治療方案，有望獲得最佳的療效。
主編評語
轉移性脊柱腫瘤是一種常見的轉移性疾病，大多發生在胸腰椎部，在中老年體弱者多見，嚴重影響患者的生活質素。轉移至脊柱最多的腫瘤是肺癌、乳癌、腎癌、前列腺癌及甲狀腺癌等。多數患者發生脊柱轉移性腫瘤時，原發腫瘤基本明確，部份患者是先發現脊柱轉移性腫瘤，而後才明確原發病竈。本文針對轉移性脊柱腫瘤的治療現狀進行了有關綜述，並且指出隨著多學科診療模式的不斷推進，特別是靶向藥物和免疫治療藥物在臨床中的廣泛套用，合理使用NOMS決策系統，根據患者情況綜合制定個體化治療方案，有望使患者獲得最佳療效。
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