手術病例分享︱誤診分析：
前言：肺結節是否考慮惡性以及是否到了要幹預的程度，隨訪對比是最為重要的。另外就是如果多發結節有的是惡性，那麽其他的即使影像不如其典型，也容易是惡性。所以在原來的認知中，對於今天分享的這種兩側都是磨玻璃結節，一側已經切除證實是微浸潤性腺癌，而另側結節隨訪中又有所進展的，那肯定也是惡性的概率大得多。基於影像的判斷，不單是我，也包括原來為其行右側手術的省級醫院教授和其他看過的多位胸外科大咖也都是建議她手術的。但切出來來病理卻只提示為非典型腺瘤樣增生，似乎感覺開早了！
簡要病史資訊：
患者檢查發現肺部結節，右側曾在某省級醫院行楔形切除，術後病理是微浸潤性腺癌。當時醫生未告知左下也有結節，在後續的隨訪中發現，並回頭看術前的片子，當時也有的。約半年前復查發現左下病竈較前略有進展，多家醫院均建議她手術，來我門診後我覺得仍是純磨玻璃密度，雖考慮腫瘤範疇，但一是她女兒要高考，想高考後再手術；二是我還是想再過4-6個月復查一次靶掃描看看細節資訊再定。所以近期到杭州市腫瘤醫院復查了靶掃描，結果出來後，我也建議她可以考慮開刀了。當然若不想開，半年復查待再有實性成分出現並具一定風險再開也是可以的。結友覺得女兒考試完成後有空陪護，再加上其他省級醫院也是建議她手術，還是決定切了算了。
影像展示與分析：
非薄層：
左下葉淡磨玻璃密度，似乎有點像片狀，密度較淡。
薄層：
輪廓較為清楚，病竈大是不大的，但有血管走向病竈。
靶重建：
磨玻璃密度，輪廓較清，邊緣顯毛糙，而且有血管走向病竈，病竈夾在兩支血管間。
邊緣毛刺明顯，竈內有小空泡征，貼邊有血管走行。整體輪廓與瘤肺邊界清。
毛刺較銳利、血管穿行明顯、邊緣細毛刺，整體輪廓與瘤肺邊界清，竈內有細支氣管擴張。
血管貼邊。
少許偏實性（血管），輪廓清。
毛刺明顯，細支氣管擴張，小血管進入，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。
毛刺與血管征。
毛刺明顯，血管征也明顯，輪廓清，邊緣毛糙不平。
竈內小空泡征，邊緣細毛刺，血管進入以及輪廓與邊界清。
明顯異常增粗的血管走向病竈，竈內有小空腔（考慮擴張的細支氣管），毛刺明顯，血管彎征也可見。
影像印象：
左下這個病竈太典型的，所有磨玻璃密度結節是惡性的影像特征它幾乎都有：磨玻璃密度伴輪廓與瘤肺邊界清、隨訪持續存在、血管彎征、細毛刺征以及毛刺銳利、竈內血管穿行與進入的血管異常增粗、表面不平、竈內空泡征以及細支氣管擴張。只是實性的腫瘤的成分仍不太明顯。但由於位置在邊上，隨訪有所進展，楔形切除方便，考慮局部切了仍是優選項。當然我也與結友充分溝通並告知：若暫不手術，風險也不大，可以待到出現實性成分再開，預後是一樣的。
最後結果：
結友慎重考慮後仍決定放棄原來手術的省級醫院，選擇在杭州市第一人民醫院我們團隊進行手術。
結果剖面似乎密度偏深了點，一般腫瘤性的灰白較為多見，質硬是偏硬的，邊緣也有灰白成分。
術中快速切片以及術後常規病理均示：肺組織內肺泡間隔增寬伴纖維化，局部肺泡上皮增生呈不典型腺瘤樣增生。
感悟：
術前考慮微浸潤性腺癌可能性大，病理出來連原位癌也沒到！嚴格來說是誤診，實際來說是感覺切早了！但其實我個人以及結友後續交流，我們均認為並不虧的，畢竟影像並不能等同於病理診斷，我們是否手術的決策無法依據最後的病理結果來決定，而只能今年術前影像上來看，隨訪有無進展、風險程度評估以及心理狀態、肺功能損失的多少等綜合考慮決定。我後來與結友交流，對病理與術前的影像判斷不太符合，委婉表達了自己的歉意，但仍表明從影像上無法得出不典型增生的判斷。結友回復：葉醫生，沒事的，外科醫生我見過好多位，你是最保守的外科醫生了已經，我相信你的判斷，而且原來某省級醫院那醫生這樣一弄（術前沒說，隨訪中發現，回頭再看又說也有此病竈），我內心其實還是有一點點焦慮的。而且這征狀都出來了，總有一天它會變成變微浸潤的，何必養大它，再年年齡大年來萬一那些基礎病來找我，還增加了麻醉風險，又恰逢女兒高考完了，一切應該是上天安排好的吧。理解是最好的支持！
