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前段時間，
無意中聽到一位同事，
在電話裏和外科醫生 艱難地 解釋
「股淺靜脈血栓是深靜脈血栓啊！」
那場景真是太好笑了。
不過，
今天真心有個問題向大家請教一下，
對於術前檢查發現的孤立性肌間靜脈血栓，
大家平時都是怎麽處理的？
停手術吧，增加住院時間。
不停手術吧，又擔心栓子問題。
放濾網吧，感覺又不值得。
一、幾個概念
在小腿肌間靜脈血栓這個問題上，
有一個概念應該是明確的，
小腿肌間靜脈血栓 屬於深靜脈血栓。
下肢靜脈系統分為淺靜脈和深靜脈系統，
淺靜脈位於皮下組織內，
而深靜脈位於深層肌肉間隙和肌肉內部。
而我們平常所說小腿肌間靜脈血栓，
就是指局限於腓腸肌和比目魚肌靜脈叢的血栓。
小腿肌間靜脈
在腓腸肌和比目魚肌中，
交織成靜脈叢和靜脈竇，
隨後匯入脛後靜脈、腓靜脈和腘靜脈，
最終匯入近端深靜脈。
因此，
小腿肌間靜脈血栓
存在向近心端蔓延的可能，
從而導致近端深靜脈血栓和肺栓塞，
在臨床工作中，
也需要引起我們的重視。
二、問題所在
隨著術前下肢超聲檢查的普及，
孤立性小腿肌間靜脈血栓
在術前的檢出率越來越高。
但怎麽處理它，
卻還是一個麻煩的問題。
因為它雖然如我們所說屬於深靜脈血栓，
但又屬於遠端深靜脈血栓。
不同於近端深靜脈血栓，
對於孤立性小腿肌間靜脈血栓
的臨床意義和治療方案，
國內外尚未達成共識。
鑒於醫院的會診制度，
我們術前發現血栓後，
通常會請介入科或血管外科會診，
而這些非手術科室，
通常認為孤立性小腿肌間靜脈血栓
發生肺栓塞的風險低，
不需要放置濾網，
甚至有的認為無需抗凝治療。
確實，
近端深靜脈血栓導致肺栓塞的風險高、危害大。
因此大家的意見都是統一的，
如果患者沒有抗凝的禁忌，
無論患者是否存在癥狀都需要抗凝治療，
圍術期通常需要放置下腔濾網。
但對於孤立性的遠端深靜脈血栓，
尤其是小腿肌間靜脈血栓，
情況則要復雜的多。
不進行抗凝的主要證據來源於
2016年美國胸科醫師學會（ACCP）的指南，
以及2016年發表在【Lancet Haematol】上的CACTUS研究。
2016年ACCP頒布了
關於【孤立行遠端深靜脈血栓治療】的指南
指出無嚴重癥狀或血栓擴充套件危險因素者，
建議連續影像學檢查2周（2C級）；
如果血栓沒有擴充套件，
則不建議抗凝治療（1B）；
如果血栓擴充套件但仍局限於遠端靜脈，
建議抗凝治療（2C）；
如果血栓延伸到近端靜脈，
建議抗凝治療（1B）；
有嚴重癥狀或血栓擴充套件危險因素者，
建議抗凝治療（2C級）。
而CACTUS研究更是指出，
對於有癥狀的肌間靜脈血栓，
那曲肝素抗凝6周跟安慰劑對比，
在血栓擴充套件和其他血栓事件預防方面，
沒有優勢，
反而增加出血的風險。
三、我們怎麽辦
既然指南和RCT研究都指出，
抗凝沒有好處，
反而會帶來出血風險，
那我們術前發現小腿肌間靜脈血栓，
是不是就可以不用管了呢？
對此我們還是持謹慎態度的，
如開篇所說，
小腿肌間靜脈血栓存在向近心端蔓延的可能，
或者有發生肺栓塞的風險（約15%），
因此也是一個不可忽視的問題。
而不管是ACCP指南還是CACTUS研究，
針對的都是低風險的患者，
CACTUS研究的排除標準包括了，
那些既往有過血栓的患者，
以及腫瘤患者或者存在危險因素，
需要預防血栓的患者，
如果患者能夠達到CACTUS的入組標準，
那可以不抗凝治療。
但對於術前的住院患者來說，
這幾乎是不可能的。
就連文章的結論處也明確寫著，
結果不適用於血栓高風險患者，
例如既往有過血栓的患者，
或者腫瘤患者以及住院患者。
因此，
考慮到圍術期諸多血栓形成高危因素，
我們或特許以參考歐洲心臟病學會（ESC）的推薦，
對於孤立遠端DVT 患者，
復發風險較高者，
抗凝治療方案應與近端 DVT 患者相同。
國內在2019年，
由上海市肺栓塞和深靜脈血栓（VTE）防治聯盟血管外科學組
也釋出的【孤立性遠端深靜脈血栓診療建議】，
建議對於急性期孤立性遠端深靜脈血栓，
如果患者出血風險較低，
應當接受抗凝治療，
如果合並抗凝禁忌時（例如圍術期），
可考慮植入濾器。
四、小結
小腿肌間靜脈血栓，
存在向近端蔓延以及發生肺栓塞的風險，
需要引起重視。
不過，
對於術前檢查發現的急性期血栓，
到底是 抗凝兩周復查超聲後再評估呢？
還是發現後直接放濾網然後手術？
或者是連濾網也不放，直接就手術？
快來留言區說說你們醫院的經驗吧，
我太難了本文正選：知麻糖
