編者按： 2023年ESMO年會有頗多腸癌相關研究成果展出，包括晚期直腸癌的免疫聯合治療以及基於多組學的直腸癌治療療效預測等重要議題。本期，文獻薦讀欄目腸癌主編——浙江大學醫學院附屬第二醫院袁瑛教授進行腸癌領域的相關文獻薦讀。巾幗展「瑛」姿，共赴一場思想之約，以供交流。
專家簡介
袁瑛 教授
浙江大學醫學院附屬第二醫院內科主任、腫瘤學博士、主任醫師、博士生導師
教育部惡性腫瘤預警與幹預重點實驗室副主任
【實用腫瘤雜誌】常務副主編兼編輯部主任
中國抗癌協會大腸癌專業委員會常委、遺傳學組組長
中國抗癌協會腫瘤靶向治療專業委員會委員
中國抗癌協會轉移專業委員會委員
中國臨床腫瘤協會（CSCO）理事
陳佳琦 博士
浙江大學醫學院附屬第二醫院腫瘤內科醫學博士（M.D.）、副主任醫師
畢業於北京協和醫學院八年制
中國抗癌協會整合腫瘤學分會青年委員
浙江省抗癌協會大腸癌青年委員會秘書
中國醫藥衛生文化協會
全民健康素養促進分會青年委員
01
背景
高危II期和III結腸癌經輔助化療後的獲益有限，臨床預後因素只能部份辨識復發風險高的患者，因此，很大一部份已經手術根治的患者正在接受實際並不需要的輔助治療。
既往回顧性研究表明，接受迴圈腫瘤DNA (ctDNA）液體活檢（LB)檢測並辨識出是否為MRD陽性可辨識不同預後的患者；因此，基於更好地評估復發風險，LB可能有助於個體化輔助治療，更精準地篩選出真正需要進行術後輔助化療的那部份人群。不同ctDNA檢測技術正在研究中，所使用檢測方法的準確性仍然存在爭議，因此，需要進一步研究明確其是否能真正套用於結腸癌需要行輔助化療患者的篩選。
02
方法
PEGASUS研究是一項在意大利/日本開展的多中心研究(NCT04259944)，旨在評估使用LB (透過Guardant Reveal assay [v L1.2]檢測)指導高危II期和III期結腸癌患者術後和輔助治療後臨床管理的可行性。研究透過ctDNA檢測，將患者分層並進行不同的強化治療，從而改變術後治療的選擇（圖1）。研究的主要終點為：假陰性病例數，次要終點包括：2年和3年DFS，5年OS，血清轉化率(如ctDNA+轉變為ctDNA-)和任意化療方案2年和3年後的無復發生存率，安全性和耐受性以及生活質素(QLQ-C30和CR-29 EORTC)。
圖1：PEGASUS研究流程
03
結果
研究納入分析的135例患者中，ctDNA陰性100例，陽性35例，ctDNA陽性顯著增加復發風險：HR=4.58，95%CI 1.94-10.82，p=0.0005。
圖2：ctDNA狀態對預後的影響
在中位隨訪21.2個月後，ctDNA陰性患者中10%觀察到復發，其中2例局部復發，8例遠處復發，而在中位隨訪24.2個月後，ctDNA陽性患者中34%觀察到復發。ctDNA狀態與復發率顯著相關。
圖3：ctDNA陰性患者復發狀態
04
結論
透過液體活檢明確ctDNA狀態，可透過減少不必要的毒性和提高對標準化療的反應等方式套用於指導結腸癌患者的術後臨床管理。
主編評語
目前出現越來越多的基於術後ctDNA檢測明確MRD是否陽性來判斷結直腸癌術後患者是否需要輔助化療的研究，該類研究不僅預測患者術後的復發風險及預後，更多地是改變了術後輔助化療的適用人群甚至術後輔助化療的具體模式。從DYNAMIC研究開始，對於真正的高危II期進行了新的定義，並減少了不需要使用術後化療的人群。本項PEGASUS研究的設計更加超前，將人群定義到高危II期及III期人群，並根據患者的ctDNA情況來具體指導術後用藥的方案，最終減少患者接受不必要聯合化療的比例。但需要指出的是，本項研究中ctDNA陰性並出現復發的人群都為III期人群，因此，III期人群是否能拓展，臨床上尚需謹慎。並且，由於液體活檢技術的差異和同質性難以保證，目前臨床套用中尚需保守，標準的術後輔助治療還需按目前指南推薦進行。
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