近日，安慶市應急管理局公布【懷寧縣安徽永利紙業有限公司「8·23」一般中毒事故調查報告】。
報告顯示：2023年8月23日上午11時5分許，懷寧縣安徽永利紙業有限公司造紙車間在進行復產準備過程中發生一起中毒事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經濟損失約419.4萬元。
事故調查組認定：該事故是一起因作業人員安全意識淡薄、違規作業、盲目施救，企業主體責任不落實，安全監管不到位而導致的一般生產安全責任事故。
事故調查報告詳情如下——
一、基本情況
（一）事故企業情況
安徽永利紙業有限公司，企業統一社會信用程式碼：91340822MA2W2H7YX0。
（二）事故發生單位安全管理情況
永利紙業未設定安全生產管理機構，由法定代表人、總經理何某言直接負責安全管理，並任命1名安全員（謝某生）。公司制定了【安全生產責任制管理制度】，但未明確各崗位安全生產職責，制定了【安全教育培訓制度】【有限空間作業安全管理制度】，但安全教育培訓流於形式，員工對有限空間場所存在的危險性認知不足，不了解其存在的安全風險；有限空間作業管理失管失控，清理沖漿池過程中未按照有關規定辦理有限空間作業審批手續；編制了【有限空間作業事故專項應急預案】，但在事故發生時未嚴格實施。
（三）事故發生經過
因環保問題整改需要，永利紙業於2023年8月1日停產進行氣味收集改造，8月23日上午公司組織員工進行復工復產前的準備工作。上午7時許，造紙車間甲班員工進入車間進行復工復產準備（給毛布澆水，檢查器材設施等）；11時許，操作工梅某春在和車間主任趙某蘇進行工作交流後，在未做好安全防護的情況下進入沖漿池作業，隨後倒在池中；趙某蘇發現後立即呼救，操作工李某輝聽到呼救後進入池中嘗試將梅某春拉上來，未能成功，同時感覺身體不適，趙某蘇立即透過安全繩將其拉出沖漿池，上來後李某輝陷入昏迷，電工祝某勛對其實施急救後清醒過來；隨後操作工王某剛、王某聖先後進入沖漿池救人，均倒在池中。
11時10分許，公司總經理何某言接到事故通知後趕到事故現場，隨後公司安全員謝某生攜帶正壓式空氣呼吸器到達現場，機修工汪某革佩戴正壓式空氣呼吸器進入沖漿池，先後將王某聖、王某剛、梅某春救出；11時26分許，120救護車抵達現場，對3名傷者進行心肺復蘇並緊急送往醫院搶救，當日13時6分許王某聖在潛山市市立醫院搶救無效死亡，14時4分許梅某春在懷寧縣人民醫院搶救無效死亡，王某剛被送往安慶市第一人民醫院救治，並於當日轉至安徽醫科大學第一附屬醫院繼續救治，於9月13日康復出院。
（四）事故現場情況
1.事故發生地點
事故發生地點位於永利紙業造紙車間K壓工序的沖漿池內。
2.涉事器材勘查
造紙車間K壓工序的沖漿池為獨立的一個池體，池頂部為6.6m×3.8m的敞開口，事故發生時未生產，池內殘存約0.2m深的漿料。如下圖所示：
3.檢驗鑒定情況
8月23日19時25分至20時27分，事故調查組聘請安徽瑞祥安全環保咨詢有限公司對沖漿池進行氣體初步檢測，檢測結果為沖漿池液面以上硫化氫含量為0.82-2.12㎎/m³。
4.技術分析情況
停用的沖漿池內漿料主要為紙漿料，殘存的漿料長期未流動，內部產生硫化氫等有毒有害氣體，當作業人員進入沖漿池攪動漿料時，造成有毒有害氣體逸散，導致中毒。
調查筆錄顯示，事故傷亡人員及救援人員均不同程度出現頭暈、昏厥等癥狀，符合硫化氫等有毒有害氣體中毒的癥狀表現。分析認為，沖漿池屬於有限空間場所，作業及救援人員未經批準，未采取防護措施進入池內，吸入硫化氫等有毒有害氣體是該起事故的直接致死原因。
（五）人員傷亡和直接經濟損失情況
1.人員傷亡情況
本次事故共造成2人死亡，1人受傷，傷亡人員資訊如下：
1.梅某春，男，45歲，戶籍地：太湖縣城西鄉涼亭村，身份證號碼：340825********0818，永利紙業造紙車間操作工，在事故中死亡。
2.王某聖，男，57歲，戶籍地：宜秀區白澤湖鄉光明村，身份證號碼：340811********4938，永利紙業造紙車間操作工，在事故中死亡。
3.王某剛，男，58歲，戶籍地：宜秀區白澤湖鄉光明村，身份證號碼：340811********4912，永利紙業造紙車間操作工，在事故中受傷。
2.直接經濟損失情況
按照【企業職工傷亡事故經濟損失統計標準】（GB6721-86）統計，事故造成直接經濟損失約419.4萬元。
二、事故應急處置和應急評估情況
13時6分許王某聖在潛山市市立醫院搶救無效死亡，14時4分許梅某春在懷寧縣人民醫院搶救無效死亡，王某剛被送往安慶市第一人民醫院救治，並於當日轉至安徽醫科大學第一附屬醫院繼續救治，於9月13日康復出院。事故發生後，懷寧縣和三橋鎮及時成立事故應急處置領導小組，統籌做好應急善後各項工作。8月25日，兩名死者家屬簽訂了善後協定和諒解書。
三、事故原因分析
（一）直接原因
經調查認定，該起事故的直接原因是：事發當天永利紙業造紙車間沖漿池內的剩余漿料中硫化氫含量超標，操作工梅某春違反有限空間作業安全管理規定，進入沖漿池中進行清理作業，造成中毒，操作工王某聖、王某剛未做好個體防護相繼冒險進入沖漿池中施救，導致事故傷亡擴大。
（二）間接原因
1.涉事企業安全管理不到位。永利紙業車間現場安全管理混亂，有限空間作業未遵守「先通風、再檢測、後作業，通風、檢測不合格嚴禁作業」的規定，【有限空間作業安全管理制度】形同虛設；未對員工開展有效的有限空間作業安全教育培訓，導致員工安全意識淡薄，違規冒險作業、盲目施救。
2.主管部門行業監管不到位。懷寧縣應急部門對近期有限空間作業安全事故汲取教訓不夠充分，對永利紙業的安全監管缺失，對企業違規進行有限空間作業的行為監督檢查不到位，未有效督促企業開展全覆蓋的有限空間作業安全培訓，懷寧縣科經信部門未對永利紙業開展有效的安全指導，對企業有限空間作業安全提醒不到位，企業事故隱患沒有及時消除。
3.鄉鎮政府屬地監管不到位。三橋鎮政府聘請了第三方對永利紙業進行安全檢查，並將永利紙業有限空間納入台賬管理，但安全檢查過於依賴第三方，沒有嚴格督促企業整改到位，對永利紙業違規進行有限空間作業等突出問題未能及時發現並采取措施，沒有督促企業嚴格落實有限空間作業規範要求，安全宣傳教育未取得實效。
五、責任認定和處理建議
（一）免予追究刑責人員
1.梅某春，永利紙業造紙車間操作工，在進入沖漿池進行清理作業時，未遵守有限空間作業有關規定，違規作業，對事故的發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，建議免予追究刑事責任。
（二）對有關公職人員的處理建議
對於在事故調查過程中發現的地方政府及有關部門的公職人員履職方面的問題線索及相關材料已移交紀委監委機關，對相關單位和人員依規依紀依法進行問責處理.
（三）建議行政處罰人員
1.何某言，安徽永利紙業有限公司法定代表人、總經理，企業安全生產第一責任人，未有效組織實施有限空間作業安全操作規程和教育培訓，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，消除有限空間事故隱患，違反了【安全生產法】第二十一條第二、三、五項規定，對事故負有直接管理責任，建議依據【安全生產法】第九十五條第一項規定，由懷寧縣應急管理局對其處以上一年年收入40%的罰款。
2.謝某生，安徽永利紙業有限公司安全管理員，未及時排查出公司的有限空間事故隱患，未及時制止和糾正員工違反有限空間作業安全管理規定的行為，違反了【安全生產法】第二十五條第五、六項規定，對事故負有直接管理責任，建議依據【安全生產法】第九十六條規定，由懷寧縣應急管理局對其處以上一年年收入30%的罰款。
3.趙某蘇，永利紙業造紙車間主任，對作業現場的安全管理不到位，未及時制止和糾正員工違反有限空間作業安全管理規定的行為，違反了【安全生產法】第二十五條第六項規定，對事故負有直接管理責任，建議依據【安全生產法】第九十六條規定，由懷寧縣應急管理局對其處以上一年年收入30%的罰款。
（五）對涉事企業的處理建議
1.安徽永利紙業有限公司，違反了【安全生產法】第二十八條第一款和第四十一條第二款規定，對事故負有管理責任，建議依據【安全生產法】第一百一十四條第一款第一項規定，由懷寧縣應急管理局對其處以65萬元罰款。
來源：安慶市應急管理局
