糖尿病(DiabetesMellitus,DM)是一種胰島素分泌不足和(或)胰島功能缺陷引起的以慢性高血糖為特征的代謝性內分泌疾病,臨床以「三多一少」為主要癥狀。
DM發病率逐年增加, 據IDF統計,2011年全球範圍內患病人數已上升至3.7億,預測到2030年將上升至5.5億。
隨著中國社會經濟的快速發展以及人口老齡化等因素影響, DM已成為中國第三大非傳染性疾病。2007-2008年間對中國14個省市的20歲以上成年人進行抽樣調查。
DM和DM前期患病率分別達到9.7%和15.5%。2013年在對全國範圍成年人的抽查中, 其中DM和DM前期患病率分別已上升至11.6%及50.1%。
其中2型糖尿病(Type2DiabetesMellitus,T2DM)占DM總人數的90%-95%,且有不斷上升的趨勢。T2DM病程長, 到後期容易伴發心腦血管、腎臟、視網膜及神經等多系統病變。
嚴重影響患者的生存質素,增加社會、家庭的經濟負擔。 因此,如何有效控制T2DM並減少並行癥的發生已成為醫學界的重點研究方向。
現代醫學認為,β細胞功能缺陷導致不同程度的胰島素缺乏和組織的胰島素抵抗(Insulinresistance,IR)是T2DM發病的主要機制, IR會降低靶組織和器官對胰島素的敏感性。
還可導致機體脂肪合成減少,分解增加,從而引發機體糖脂代謝紊亂,最終導致T2DM的形成和發展。循證醫學認為, 控制T2DM的關鍵是患者自我管理和藥物治療。
其中自我管理包括飲食和運動兩個方面,當非藥物治療控制血糖欠佳時,應及時使用藥物幹預。 在目前的藥物治療中,胰島素(INS)仍然是治療T2DM的最佳藥物。
與常規皮下註射治療相比,持續皮下輸註胰島素(CSII)具有操作簡便,患者依從性更高,血糖控制更加穩定, 具有改善和恢復胰島β細胞功能等優勢。
T2DM屬於祖國醫學中「消渴」範疇, 病名首見於【素問·奇病論】「甘美肥胖,易患消渴」,【金匱要略】中也有「男子消渴,小便反多,以飲一鬥,小便一鬥,腎氣丸主之。」的記載。
根據消渴病的發生、發展及惡化, 又將消渴分為「脾癉」、「消渴」、「消癉」三期。中醫認為本病的主要病因有稟賦不足、飲食失節、情誌失調等,陰虛燥熱為其主要病機。
病位涉及肺、脾胃、腎等多個臟腑,病性多為本虛標實。 大量古今文獻和現代臨床研究表明,針灸治療該病療效獨特,安全性較高,無藥物的毒副作用。
是臨床上有效的治療手段之一。 現代研究表明針灸可增強胰島β細胞的分泌功能,提高胰島素敏感性,調節神經、激素、葡萄糖代謝,調整「脂肪-胰島內分泌軸」等效應。
穴位持續皮下輸註胰島素基於針灸傳統經典理論——十二皮部可反饋和治療機體內部疾病,在針灸治療T2DM臨床療效肯定的已有研究基礎上, 將穴位註射、埋針療法、CSII三者相結合,拓展針灸治療T2DM的新形式。
糖尿病當屬祖國醫學「消渴」範疇。 歷代醫家根據本病的發病原因、主要癥狀、受損部位等,對本病有「脾癉」「胃熱渴」「上消」、「消中」、「下消」、「鬲消」、「肺消」、「風消」等不同病名。
「消渴」病名首見於【素問·奇病論】「此肥美之所發也……轉為消渴。」 強調本病的發生與飲食關系密切。
張仲景在【金匱要略】中設立專篇對消渴進行論述,其中述及「渴欲飲水」、「其人苦渴」、「小便反多」等癥狀,對本病之多飲、多尿特點予以重視,並予以「腎氣丸主之」, 認識到腎在本病中的作用,首創補腎治消之先河。
唐初甄之言【古今錄驗方】記載的「尿甜」是診斷消渴病的重點,並將消渴病病名具體化, 詳細描述了消渴病多飲、多食、多尿、尿甜的癥狀。
宋代【太平聖惠方·三消論】提出「消渴」、「消中」、「消腎」之三消分型。此後劉完素、朱丹溪進一步完善三消分型, 確立了沿用至今的「上消」、「中消」、下消」之命名方法。
此外, 古人對消渴病的並行癥也有一定的認識, 巢元方在【諸病源候論】中指出消渴「多發癰疽」,劉完素也發現消渴病可「變為雀目或內障」。
可見祖國醫學對糖尿病及其並行癥都有較早、較深刻的認識。 古代醫家對消渴病病因病機的認識較為深入。
早在【內經】時期就對消渴病的病因認識頗為充分,認為五臟不足、情誌失調、過食肥甘是消渴的主要病因, 並且強調了體質因素在消渴發病中的重要作用。
唐代孫思邈又認識到「積久飲酒」,以及長期飲食不節, 易導致脾胃運化失常,積熱內蘊,消谷耗液,發為消渴病。
【三消論】提出「耗亂精神,過違其度」,【臨證指南醫案】記載「心境愁郁,內火自燃」, 均說明長期過度的精神刺激,以及抑郁惱怒,勞心竭慮,均易導致消渴病的發生。
【備急千金要方·消渴】指出「快情縱欲,極意房中」之人,以及【景嶽全書】記載「酒色勞傷過度」之人, 皆因勞傷過度,腎氣虛衰而發為消渴。
另外,久坐少動,活動減少,導致脾胃運化失常,精微物質不歸正化,聚濕為痰,日久化熱,導致消渴。 因此,稟賦不足、飲食不節、情誌失調、勞逸失度等皆內因所致消渴。
外因所致消渴病, 包括外感六淫以及石藥因素。 「百疾之始,必生於風雨寒暑」說明消渴病的產生與風雨寒暑等邪氣密切相關,邪氣內傳,耗傷正氣,而成為消渴病的發病基礎。
【諸病源候論】提出消渴發病與「少服五石諸丸散」密不可分,古時人們為了強生保健、延年益壽,過度服食丹藥,以及一些溫燥藥物, 導致燥熱內生而發為消渴病。
在消渴病發病病機方面,自【黃帝內經】以來,尤其是金元時期,大多數醫家認為消渴病以陰津虧損、燥熱偏盛為其病機,病位涉及在肺、脾胃、腎,但以腎為根本, 並且各病位之間常相互影響。
肺主宣發而通調水道,肺燥津傷, 津液失於輸布,脾胃不得濡養,腎精不得滋助;脾主運化且為後天之本,若胃陰虧虛、脾陰不足,津液則無所生,使肺金腎水不得滋潤;
腎主水藏精且為五臟陰陽之本,腎陰不足則抑制、涼潤等功能失調,使肺、脾胃及本臟機能虛性亢奮,導致肺燥胃熱,脾虛腎虧。 因而有「火因水竭而益烈,水因火烈而益幹」之說。
此後又有許多醫家按病位在肺、胃、腎的不同以及消渴癥狀的輕重程度不同, 又有上、中、下三消之分。「上消」多因腎水無法制心火,心火上炎,水火不能既濟;
「中消」多因虛火灼傷中焦脾胃, 脾化精之力減弱,胃受納之功紊亂,導致消谷善饑,痰濁內生;「下消」多由腎精虧耗,下焦不固,膀胱排泄無權,故出現水液失調的癥狀。
總之, 消渴病的發病不局限於某一個臟腑或部位, 各個環節相互聯系,彼此影響,最終導致疾病的發生。
隨著人們生活方式的改變以及現代診療技術的幹預,消渴病的病因病機也變得更加復雜,傳統的消渴病概念及「三消」分型已不能完全適應現代中醫糖尿病的辨證需求,特別是處於糖尿病前期的患者, 以及自始至終都沒有出現明顯三多一少癥狀而僅體檢發現異常的患者。
因此, 現代中醫結合傳統中醫理論, 對消渴病的病因病機提出了更多的認識和見解,主要有臟腑病機論、氣血津液病機論、痰濕毒病機論等。
醫師認為消渴病發病的根本是中焦氣機不暢,壅而為熱,滯而為瘀,瘀熱互結,損傷機體, 提出消渴病的發生發展可以概括為「郁、熱、虛、損」四個階段。
而絡脈瘀阻貫穿整個病程並在不斷發展; 醫師認為腎氣虧虛是消渴病發病的重要因素之一, 腎氣虧虛,推動和調控臟腑氣化功能失調,膀胱開合失常,水液代謝異常。
精微物質不歸正化,而從尿液中走泄。 醫師指出消渴病當以脾氣陰虛為本,濕痰瘀為標,脾虛不能運化水液,聚濕為痰,釀生濕熱痰濁,濕熱久羈,耗氣傷陰,氣為血之帥,氣虛則行血無力,導致瘀血這一病理產物的形成。
醫師將糖尿病的辨證分型與地理環境及氣候特點相聯系, 由於四川地區空氣濕潤,濕邪較重,加之當地人民喜食辛香、溫燥類食物的飲食習慣,因此當地的糖尿病患者以氣陰兩虛夾濕證居多。
醫師認為濁毒、熱毒、瘀毒三毒是消渴發生、發展的致病因素, 又是消渴病及其並行癥的病性特征。
醫師認為消渴病的起病臟腑在脾胃,脾胃受損而導致中焦傳輸運化功能失常,進而引起體內一系列的病理變化,導致多臟受累,出現氣虛、陰虛、陽虛、陰陽兩虛的癥候。 根據對消渴病病因病機的認識,古代醫家對消渴病的治療也各有見解。
早在【素問·奇病論】中古人就已經認識到濕郁在消渴病發病過程中的重要性, 並提出「消渴治之以蘭,除陳氣也」。
醫聖張仲景確立了理、法、方、藥俱全的辨證論治消渴病的基本原則,其中屬陽明熱盛者可予白虎加人參湯,屬少陰陰陽兩虛者用腎氣丸,屬厥陰陰血不足、寒郁化熱、寒熱錯雜者用烏梅丸。 這是古代醫家首次從六經辨治消渴,同時暗含三消辨治思想的雛形。
唐代孫思邈認識到消渴病飲食養生治療的重要性, 其【備急千金要方】倡導消渴患者應節制飲食、飲酒及房事, 並且記載三黃丸、地骨皮飲、消渴方等有效方劑及多種治法。
補土派李東垣采用白虎加人參湯、調味承氣三黃丸以及六味地黃丸分別治療消渴病的不同類別。並提出「有六經發渴,各隨經藥治之」,仿效了仲景的三消治法, 同時三消辨治思想有了進一步延伸。
滋陰派朱丹溪認為消渴病機以火熱傷津為主,提出「養肺、降火、生血」的治法, 如天花粉、白朮、黃連、玄參等是其治療消渴的常用藥。
明代張景嶽主張辨證論治,分清虛實,從實火與真水立論,治病求本,透過瀉實火、補真水治療消渴病。在【醫學綱目】中提出, 治療消渴病以甘溫補脾為主,以酸味藥物為佐,以苦寒藥物為使, 從而達到標本兼顧的治療目的。
清代【醫學心悟·三消】主張治療上消「潤其肺,兼清其胃」,治療中消「清其胃,兼滋其腎」,治療下消「滋其腎,兼補其肺」, 使三消辨治思想得到進一步總結。
民國時期張錫純開始認識到西醫糖尿病與中醫消渴病的聯系,並且創制玉液湯,重用黃芪益氣升津。 現代中醫治療糖尿病主張中西醫結合,優勢互補,取長補短。
一方面透過西藥調整血糖; 另一方面,運用中藥以協調陰陽,標本兼顧,從而達到緩解患者癥狀、減少西藥的不良反應、增強西藥的降糖效應、提高患者的生活質素的目的。
針灸治療消渴病己有數千年的歷史, 積累了豐富的經驗,在古代典籍中有很多記載。西漢【史記】記載了最早用針灸治療消渴病的病案。
中國現存最早的針灸學專著——【針灸甲乙經】, 詳細記載了根據消渴病的癥狀來選擇相應的穴位, 如「消渴身熱,意舍主之;消渴嗜飲,承漿主之……消谷善饑,三裏主之。」
唐代【備急千金要方】又增加了奇穴的使用,並且最早提出「初得患者,可如方灸刺之佳」,但是到了消渴病的中後期, 則禁止進行針灸治療,否則易致癰疽壞證。
宋代王執中【針灸資生經第三】選用商丘、承漿、意舍、關沖、然谷、隱白等治療消渴病之煩渴引飲, 詳細記錄了緩解消渴病癥狀的穴位。
元代杜思敬【針經摘英集】治療消渴采用「刺足厥陰經期門二穴,次針任脈關元一穴」。明代【普濟方】整理總結明前治療消渴病的大部份針灸穴方, 總計44個穴位,辯證取穴18種。
清李學川【針灸逢源】進一步突出針灸辯證論治消渴病, 選用承漿、金津、玉液、腎俞,滋腎陰,降心胃之虛火。
現代中醫學者及廣大醫務工作者不僅繼承了古代豐富的學術思想和經驗,還對針灸治療消渴病進行了更為廣泛和深入的研究,在臨床研究和基礎研究方面取得不少進展及成果。現代的針灸治療手段除了傳統的毫針刺法和灸法,還增加了電針法、水針法、激光針灸法、微波針灸法、穴位埋線法等,為針灸治療糖尿病提供了更多選擇。