近年來，臨床用血日益緊張，這一問題不僅影響了醫療服務的質素也對患者的安全和治療效果構成威脅。導致臨床用血緊張的原因包括人口不斷增長，醫療資源需求的上升，血液采集和儲存的局限以及獻血者數量不足。特別在一些發展中國家，由於缺乏有效的血液管理，使得用血荒問題更為嚴重，加之疫情爆發等突發事件使得局部地區血液供應急劇下降。
為了應對這一問題，提高醫療質素和保證患者安全，需要從多個方面采取措施。包括充分利用現在自媒體，短影片進行科普宣傳，提高公眾對無償獻血重要性的認識，家庭互助獻血，最佳化血液采集，推廣血液保護技術，合理輸血以及采取替代療法等。但是異體輸血也存在諸多風險比如輸血反應，溶血等並行癥，現在我們重點介紹一種自體輸血方式—急性等容血液稀釋。
什麽是急性等容血液稀釋？
急性等容血液稀釋（Acute normovolaemic hemodilution，ANH）是指在麻醉誘導前或後采集患者的自體血保存備用，同時輸入等容量膠體液或等滲晶體液補充血容量，使血液適度稀釋，然後在需要時或手術主要出血步驟完成後將自體血回輸至患者體內的過程。
急性等容血液稀釋的過程是怎樣的？
血液采集：在麻醉誘導後，手術開始前透過專用的采血袋連線橈動脈或中心靜脈通路放血，成人采血速度建議在20-40ml.min-1。
液體替代：輸入等容量膠體液或等容晶體液以保持患者血流動力學穩定。
采血量：在2019 年的自體輸血臨床路徑管理專家共識中提出一般采血量為：按總血容量的 10%-15%，特殊情況或身體較好的患者最多可達血容量的20%-30% [1]。
血液保存：采集完成後及時在血袋上標識患者姓名、住院號、放血時間、采血量等，采集6h內回輸自體血在手術室室溫貯存，采集6-24h內回輸的自體血在4℃冷藏箱貯存[1]。
血液回輸：術中患者出血量>600-1000ml或達到輸血指征或手術結束後進行回輸。
急性等容血液稀釋的好處？
第一：ANH最大的好處是在術中失血階段維持較低但生理上足夠的血細胞比容，術中失血量可能不會改變，但手術失血時有形成分遺失減少，從而使紅細胞遺失減少。第二：ANH可以提供自體的新鮮全血，與成分輸血比較能更好提供止血功能和更高的血細胞比容。第三：ANH可以避免同種異體輸血的不良反應和傳播感染性血源性疾病的風險。第四：ANH可以降低血液粘度，增加心排血量，改善微迴圈，可以使氧解離曲線右移，利於組織氧釋放。第五：與術前儲存式自體輸血相比，AHN操作簡單，患者的術前準備時間短和經濟成本低，血液成分損失少，患者滿意度高。另外，一些腫瘤和自身感染性疾病不適合回收式自體輸血的患者也可進行ANH。
急性等容血液稀釋有風險嗎？
雖然ANH是一種相對安全的技術，但它也存在潛在的風險和副作用。第一在操作過程中存在血液被汙染和血液凝固的風險。第二ANH易引起容量超負荷，在放血或手術出血的過程中，已輸入大量晶體液或膠體液維持容量平衡，如果再輸入大量儲存的自體血，可能會導致容量的超負荷，甚至引起肺水腫、心力衰竭等嚴重並行癥，而采取限制性的補液策略又可能會影響組織灌註及血液稀釋的作用。
急性等容血液稀釋需要監護嗎？
除了進行手術常規監測血壓，心率，心電圖，脈氧飽和度外，針對ANH後穩定的血容量再輸入大量自體血後引起容量超負荷的問題，術中應加強容量的監測，如有創動脈監測、中心靜脈壓、尿量、FloTrac/Vigileo系統、心臟超聲波等。
如何選擇是否進行急性等容血液稀釋？
ANH適用於一般情況良好的擇期高出血風險手術，稀有血型，交叉配血困難，需降低血液黏滯度及因宗教信仰等原因拒絕輸註異體血的患者。當然存在凝血功能障礙，嚴重的心肺或肝腎功能不全，膿毒血癥，嚴重高血壓和其他不適合進行血液稀釋的患者不能進行此項技術。只有嚴格掌握適應癥和禁忌癥，才能保障患者安全，給患者帶來最大收益。
急性等容血液稀釋是一項很有價值的血液保存技術，選擇合適的患者特別是與其他血液保存方法結合套用時，可減少同種異體輸血，緩解臨床血液供需矛盾[2]。
[1] 周吉成, 胡麗華, 王學鋒, et al. 自體輸血臨床路徑管理專家共識(2019)[J]. 臨床血液學雜誌, 2019, 32(02): 81-86.
[2] Patel P A, Fabbro M, 2nd. Expanding the Utilization of Acute Normovolemic Hemodilution[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2020, 34(7): 1761-1762.
費縣人民醫院麻醉科 朱文娜
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