本期，互助君邀請了 河南省腫瘤醫院的陳小兵教授， 為大家分享李姐的勇敢抗癌事跡，希望覓友們能從中獲益。
李姐是一位 晚期直腸癌患者， 從發現腫瘤至今已有3年9個多月，這期間她幾乎經歷了治療中可能出現的所有痛苦：雙肺轉移、頻繁的毒副作用、一二線治療接連失敗……但無一例外的，她都勇敢地扛了過來。如今，她病情穩定，生活質素之高，儼然與健康人無異。
【小遺憾鑄大隱患：本可避免的3個遺憾】
與李姐初見的場景至今仍歷歷在目。2021年9月，她獨自一人來到我的診室，了解了她的病情後我十分震驚： 一個晚期腸癌病人，無人陪護，獨自就診， 這種情況十分少見。進一步溝通後，我了解到，李姐目前離異，三年多前確診直腸癌，在過去的診療經歷中有諸多遺憾。我認真地幫她做了分析梳理，總結了她過去留下的3個遺憾。
第一個遺憾，首診首治沒有做好。 2020年3月，她診斷為直腸癌合並腸梗阻，在沒有接受任何術前新輔助治療的情況下，於當地一家二甲醫院接受了手術。這違背了晚期中低位直腸癌標準治療流程——先進行術前放化療，再進行手術。
第二個遺憾，在發現肺轉移後，她沒有立刻接受治療。 術後，李姐接受了輔助放化療；放化療結束後，CT檢查發現肺部結節，當地醫生判斷可能是發生肺轉移，建議她接受治療。但由於缺乏認知，並且此前放化療的毒副作用給她留下了陰影，李姐沒有接受，而是選擇了繼續觀察。
第三個遺憾，她草率地結束了臨床研究。 2021年4月，她發現雙肺轉移、腫瘤進展，無奈之下來到了河南省腫瘤醫院，接診的醫生團隊建議她參加了一項奧沙利鉑的臨床研究，在進行了一個周期的治療後，李姐出現了毒副作用。由於不良反應的痛苦，再加上她自身對臨床研究產生了懷疑，認為自己被當成了小白鼠，於是在沒有做任何療效評價的情況下，草率地放棄了臨床研究，回到老家開始吃中藥，完全采用中醫中藥來替代治療。實際上， 任何治療藥物都存在毒副作用，這是無法避免的。
一個個看似不起眼的遺憾帶來的是無法想象的巨大代價。3個多月後，李姐前往醫院復查，腫瘤快速進展，已經到了晚期。
連番打擊下，李姐透過社交媒體了解並找到了我，第一次見她我就能感受到她將全部希望寄托在我的身上。我倍感壓力，在門診同她明確了三點：
第一，要對晚期腸癌的治療具有科學的認知。 她的病情已然步入晚期，對於晚期病人，治療目標不再是「治愈」，而是 「雙生」 ，即盡可能延長生存時間，同時提高生活質素。
第二，要進行基因檢測。 我建議她去做基因檢測，明確基因類別是野生的還是突變的，以更好地指導臨床用藥。
第三，要對治療理念有一定的了解。 我將當時覓健對我的一篇采訪文章→【大咖談全程 | 陳小兵教授談腸癌治療全程管理，藥盡其用】分享給她，希望她仔細通讀，學習什麽是全程管理。
李姐認真地聽從了我的建議。她實際上是一個很有素質、學習能力很強的人，雖然走過彎路，但也善於自救， 她相信科學、相信醫生，同時也相信自己。
她主動提出先在診室外將文章學習完，如果還有疑問，再進來尋求解答。不出意外的，等將文章通讀完畢，再次進診室來時，她告訴我，她已經沒有任何問題、可以開始新的「抗癌之旅」了。
【重塑信心：醫患溝通後的正確選擇】
「信任」的力量是強大的。李姐走過的幾道彎路固然有她個人的原因，也與醫生溝通不足、醫患之間沒有建立起足夠的信任有關。而 當醫患之間溝通清晰、建立起了足夠的信任之後，一切都變得十分簡單。 很快，我將李姐收治入院，做了基因檢測，結果顯示KRAS、NRAS、BRAF三野生，至此，一線治療方案已經十分明確，我們為她采用了 西妥昔單抗聯合FOLFIRI方案 。
在整個治療過程中，李姐十分配合。9個周期過後，除了出現輕微的皮疹外，治療效果相當不錯。至於皮疹問題，我們在治療前已有過充分的交流和預警，因此當出現癥狀時，她也能夠冷靜應對。然而， 維持治療期間卻不太順利，她陸陸續續換過一些治療方案，結果腫瘤還是進展了。
一線治療失敗之後，我們為她換用了 貝伐珠單抗聯合奧沙利鉑與雷替曲塞 的治療方案。期間由於當地醫院沒有雷替曲塞，她曾兩次停用該藥，但無非是聯合化療與單藥化療的問題，核心仍為貝伐珠單抗聯合化療。二線治療持續了一段時間，療效不錯，但很遺憾， 2023年1月底腫瘤再次進展了。
一、二線治療接連失敗，李姐一度非常痛苦，耐心幾乎消失殆盡，已經無法再次接受失敗，對用藥方案的選擇變得十分謹慎。
後來，我在辦公室裏與她進行了一次深入溝通，告訴她：
第一， 可以嘗試僅剩的 化療藥TAS-102， 但它不僅價格昂貴，而且無法透過醫保報銷；
第二， 可以嘗試三線的標準治療 呋喹替尼或瑞戈非尼；
第三， 可以嘗試 在呋喹替尼或瑞戈非尼的基礎上聯合PD-1單抗。
李姐毫不猶豫地選擇了第三個方案。 她同病房的病友曾使用呋喹替尼聯合PD-1單抗，治療效果很好，給她帶來了巨大的信心。於是，在充分溝通的基礎上，李姐開始了呋喹替尼聯合信迪利單抗的三線治療。
【絕處逢生：意料之外的驚喜療效】
然而，僅僅治療了一個周期21天之後，李姐突然出現 劇烈的幹咳， 嚴重影響到了她的工作和生活，感到十分痛苦。當時她住院化療的時間正好與我上科室查房的時間錯開了，為了解決幹咳的問題，她還特意掛了我的門診號。最初我猜測可能是信迪利單抗引起的免疫相關性肺炎，因為此前曾遇到過類似的病例。為了明確診斷，也為了解答李姐和我們心中的疑惑，我為她做了一個CT檢查。
結果令人大吃一驚！並非免疫相關性肺炎，而是因為 呋喹替尼快速起效，肺部腫瘤大振幅壞死、迅速退縮，導致肺上出現了巨大的空洞！
我馬上與李姐進行了反復的溝通，告訴她千萬不能放棄，這是買彩票中大獎了，一個周期效果如此顯著不多見，一定要堅持下去！實在堅持不下去了就想想紅軍兩萬五千裏長征，想想當年的大渡橋、過草地，哪有一帆風順、敲鑼打鼓都是成功的？ 腫瘤治療也是一樣，不止有鮮花，還會有坎坷，有泥濘，堅持才能看到希望。
同時我們也采用了止咳藥等對癥治療，盡最大努力緩解她的痛苦。
在這一系列的積極處理下，李姐勇敢地扛了過來，取得了非常好的療效。而 她因此重振旗鼓，精神煥發，開始化妝，每天都打扮得十分漂亮。 今年的腫瘤防治宣傳周，她還主動要求上鏡錄宣傳片，形象非常靚麗。我看到後內心也十分高興，誇她年輕了10歲不止，她哈哈大笑，滿面春風。
後來又遇到了一個難關。李姐先是出現了嚴重的疲乏，檢查後發現肝功能明顯異常。我們第一時間邀請了在免疫治療相關不良反應方面具有豐富經驗的藥師，進行多學科聯合會診，最終確診為 信迪利單抗引起的免疫相關性肝炎。 我們馬上采取了保肝治療，同時使用激素，很快控制住了這一副作用。
經歷過坎坷的治療，李姐開始成為我們的科普大使、患教大使，幫助我們在病房裏做別人的工作，協助我們規勸別的病人。不得不承認， 病友活生生的例子就是最好的指引牌， 她用自身的經歷，把她同病房的病人協調得非常好，為我們節省了非常多心力。
從開始接受三線治療至今，李姐已獲得了10個月的無進展生存期，生活質素有了天翻地覆的變化， 我最近一次見到她時，她表現得十分活潑，完全看不出是個晚期腫瘤病人。
【全程、聯合、精準：腸癌治療六字方針】
罹患結直腸癌，對患者而言既是壞事也是好事，癌癥對任何人來說都是一記重擊，幸運的是， 結直腸癌的治療是整個消化道腫瘤中最規範、最標準、水平最高的， 經過規範化治療，患者可以獲得較好的療效。
全程、聯合、精準是結直腸癌治療的三個關鍵詞。 它們不僅是並列無礙的，而且更是相輔相成的，在李姐的一、二、三線治療中貫穿始終。
首先，全程最重要，核心是序貫、是有序，要求治療全程均貫徹聯合與精準的理念， 對治療藥物進行科學的排兵布陣，以確保病情的有效控制。我先後為李姐用過多種藥物，都是建立在全程管理的理念之上的。
其次，聯合是治療的主流方向。 但凡患者體質允許，都可以嘗試聯合。像李姐，她從沒有單用一個藥物進行治療，始終都在聯合用藥，即使是到了三線，也沒有單用呋喹替尼，而是采用了呋喹替尼+信迪利單抗的聯合治療方案，達到了非常好的治療效果，生活質素顯著提高。
最後，精準是指我們根據腸癌的具體突變類別，使用特定的藥物進行治療。 治療的首要戰略是進行精準的基因檢測，為確保最精準的治療，每個病患都必須進行KRAS、NRAS、BRAF和MSI/MMR的基因檢測。
【總結】
腫瘤的診療是一段十分艱難且漫長的旅程，覓友們往往需要承受許多常人難以理解的痛苦。好在有了醫生、家人、病友的陪伴，這段旅程並不孤單。
而正如陳小兵教授所說： 「同伴對一個人的影響是巨大的，甚至可以改變一個人的臨床行為。」 病友們順利抗癌的事跡既能夠給予覓友們信心，寶貴的抗癌經驗也能指導他們少走彎路。不論你現在處於怎樣的境況中，都不要輕易放棄治療，抗癌路漫漫，或許下一個路口就通往坦途。
陳小兵 教授
醫學博士、主任醫師、教授、博士生碩士生導師、博士後合作導師
（來源：結直腸癌康復圈公眾號）
