9大類降糖藥，
eGFR＜60，劑量如何調整？
「eGFR紅線」分別是？
降糖藥是對抗糖尿病的有力武器，恰逢「世界腎臟日」，結合最新文獻談一談不同降糖藥對患者腎功能的要求。
二甲雙胍
——eGFR＜30禁用
老年和腎功能不全的2型糖尿病患者應在用藥前及接受藥物治療期間定期檢查腎功能，並根據eGFR水平調整二甲雙胍的劑量。
eGFR＜60時，劑量調整
eGFR 45~59 ml/min/1.73 m2：
減量使用；
eGFR＜45 ml/min/1.73 m2：
慎用或減量使用，2022年版KDIGO指南建議二甲雙胍劑量應控制在1000 mg/d。
eGFR紅線
eGFR＜30 ml/min/1.73 m2：禁用。
鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑
（SGLT2i）
——eGFR要求各有不同
SGLT2i透過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促進尿糖排出，從而降低血糖。除此之外，部份SGLT2i還有降低白蛋白尿、延緩腎功能下降、並具有心血管保護作用。SGLT2i主要包括
恩格列凈、達格列凈、卡格列凈、艾托格列凈和恒格列凈
，臨床使用對eGFR的要求各有不同。
eGFR＜60時，劑量調整
恩格列凈：
eGFR 20~59 ml/min/1.73 m2時，建議10mg，每日1次；
達格列凈：
eGFR 25~59 ml/min/1.73m2時，建議10mg，每日1次；
卡格列凈：
eGFR 45~59 ml/min/1.73 m2時，建議100mg，每日1次；
艾托格列凈：
eGFR 45~59 ml/min/1.73 m2時，建議5mg，每日1次；
恒格列凈：
eGFR 30~59 ml/min/1.73 m2時，建議起始劑量為5mg，每日1次，最大劑量10mg，每日1次。
eGFR紅線
eGFR<20 ml/min/1.73 m2：
不建議使用恩格列凈；
eGFR<25 ml/min/1.73 m2：
不建議使用達格列凈；
eGFR<30 ml/min/1.73 m2：
不建議使用恒格列凈；
eGFR<45 ml/min/1.73 m2：
不建議使用卡格列凈和艾托格列凈。
胰高糖素樣肽-1受體激動劑
（GLP-1RA）
——關註eGFR 15和30兩個節點
GLP-1RA主要包括
司美格魯肽、利拉魯肽、度拉糖肽、利司那肽和艾塞那肽
，此類藥物透過啟用胰高糖素樣肽-1受體促進胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，從而降低血糖，並具延緩胃排空、抑制食欲等作用，部份GLP-1RA具有腎臟保護作用。
eGFR＜60時，劑量調整
司美格魯肽：
eGFR 15~59 ml/min/1.73 m2時，無需調整劑量；
利拉魯肽：
度拉糖肽：
利司那肽：
eGFR 30~59 ml/min/1.73 m2時， 無需調整劑量；
艾塞那肽：
eGFR 30~59 ml/min/1.73 m^2時，無需調整劑量。
eGFR紅線
eGFR<15 ml/min/1.73 m2：
不建議使用司美格魯肽、利拉魯肽、度拉糖肽；
eGFR<30 ml/min/1.73 m2：
不建議使用利司那肽和艾塞那肽。
二肽基肽酶Ⅳ抑制劑
（DPP-4i）
——利格列汀可全程使用
DPP-4i透過抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）而減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。
目前在國內上市的DPP-4i為
西格列汀、沙格列汀、利格列汀、維格列汀和阿格列汀
，其中利格列汀在腎功能不全患者中無需調整劑量，可全程套用。
eGFR＜60時，劑量調整
西格列汀：
eGFR 45~59 ml/min/1.73 m2時，無需調整劑量；eGFR 30~44 ml/min/1.73 m2時，建議50mg，每日1次；eGFR＜30 ml/min/1.73 m2時，建議25mg，每日1次；
沙格列汀：
eGFR 45~59 ml/min/1.73 m2時，無需調整劑量；eGFR＜45 ml/min/1.73 m2時，建議2.5mg，每日1次；
利格列汀：
無論eGFR水平如何，無需調整劑量。
維格列汀：
eGFR 50~59 ml/min/1.73 m2時，無需調整劑量；eGFR＜50 ml/min/1.73 m2時，建議50mg，每日1次；
阿格列汀：
eGFR 30~59 ml/min/1.73 m2時，建議12.5mg，每日1次；eGFR＜30 ml/min/1.73 m2時，建議6.5mg，每日1次。
a-糖苷酶抑制劑
——eGFR<25不建議使用
α-糖苷酶抑制劑透過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐後血糖，適用於以碳水化合物為主要食物成分的餐後血糖升高的患者。目前在國內上市的α-糖苷酶抑制劑為阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖。
eGFR＜60時，劑量調整
阿卡波糖：
eGFR 25~59 ml/min/1.73 m2時，無需調整劑量；
米格列醇：
伏格列波糖：
eGFR 30~59 ml/min/1.73 m2時，無需調整劑量；eGFR＜30 ml/min/1.73 m2時，慎用。
eGFR紅線
eGFR<25 ml/min/1.73 m2：
不建議使用阿卡波糖和米格列醇；
格列奈類
——那格列奈可全程使用
格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，中國上市的主要有瑞格列奈、那格列奈。此類藥物主要透過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐後血糖，也有一定的降空腹血糖作用，可使HbA1降低0.5%~1.5%。
eGFR＜60時，劑量調整
瑞格列奈：
那格列奈：
無論eGFR水平如何，無需調整劑量。
磺脲類
——eGFR<60，不建議使用格列本脲
磺脲類藥物屬於胰島素促泌劑，主要藥理作用是透過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。中國上市的主要包括格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲和格列齊特。
eGFR＜60時，劑量調整
格列美脲：
eGFR 45~59 ml/min/1.73 m2時，建議保守起始（1mg，每日1次），謹慎加量；
格列吡嗪：
eGFR 30~59 ml/min/1.73 m2時，建議保守起始（2.5mg，每日1次），謹慎加量；
格列喹酮：
eGFR 30~59 ml/min/1.73 m2時，無需調整劑量；
格列本脲：
eGFR<60 ml/min/1.73 m2，不建議使用；
格列齊特：
eGFR 30~59 ml/min/1.73 m2時，無需調整劑量，但需小心檢測。
eGFR紅線
eGFR<60 ml/min/1.73 m2：
不建議使用格列本脲；
eGFR<45 ml/min/1.73 m2：
不建議使用格列美脲；
eGFR<30 ml/min/1.73 m2：
不建議使用格列吡嗪、格列喹酮和格列齊特。
噻唑烷二酮類（TZD）
——無論eGFR水平如何，均無需調整劑量
TZD主要透過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在中國上市的TZD主要有吡格列酮和羅格列酮。
eGFR＜60時，劑量調整
吡格列酮和羅格列酮在eGFR＜60 ml/min/1.73 m2時，均無需調整劑量。
胰島素
——調整劑量需謹慎，避免低血糖
腎功能不全患者使用胰島素，需要考慮由於腎功能不全時腎臟對胰島素清除減少，可導致體內蓄積，胰島素使用過程註意密切監測血糖，及時調整胰島素劑量，避免低血糖發生。
eGFR＜60時，劑量調整
eGFR＜60 ml/min/1.73 m2：
調整劑量需謹慎，避免低血糖。
本文小結
總之，糖尿病腎臟病患者套用時應根據eGFR水平選擇適用的降糖藥物，利格列汀、那格列奈、羅格列酮和吡格列酮在腎功能不全患者中無需調整劑量，可全程套用。
[1]【二甲雙胍臨床套用專家共識】更新專家組. 二甲雙胍臨床套用專家共識（2023年版） [J] . 中華內科雜誌, 2023, 62(6) : 619-630. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20230305-00131.
[2]中華醫學會糖尿病學分會, 國家基本公共衛生服務專案基層糖尿病防治管理辦公室.國家基層糖尿病腎臟病防治技術指南（2023）[J]. 中華內科雜誌, 2023, 62(12): 1394-1405. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20231017-00223
