2024年，醫保支付方式改革三年行動計劃迎來收官，將基本實作統籌地區、醫療機構、病種、醫保基金「四個全覆蓋」。截至2023年底，全國九成以上統籌地區開展了DRG/DIP付費，其中190個采用DRG支付、192個采用DIP支付，天津、上海兩個直轄市兼有DRG和DIP付費。
改革成效初步顯現，但隨著改革的深入，部份地方醫保部門和醫療機構、醫務人員反映現行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進行動態調整。
由此，調整後的DRG/DIP2.0版本在充分分析論證後正式釋出。國家醫保局發文要求，2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用 2.0 版分組，已經開展DRG/DIP付費的統籌地區應在 2024年12月31日前 完成 2.0 版分組的切換準備工作，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本。
7月23日，國家醫保局釋出【關於印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知】（下文簡稱【通知】）並提出：
各地可按照各地實際情況調整本地DRG細分組（DRGs）和DIP病種庫；
對於因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例， 鼓勵醫療機構利用好特例單議機制 ，特例單議數量原則上為DRG出院總病例的百分之五或DIP出院總病例的千分之五以內；
探索除外機制，對符合條件的新藥耗新技術在套用初期按專案付費或以權重（點數）加成等方式予以支持，後期積累足夠數據後再納入DRG/DIP付費。
此外， 鼓勵透過基金預付緩解醫療機構資金壓力 。國家醫保局發文表示，各地醫保部門可根據基金結余情況，商同級財政部門合理確定預防金的基礎規模，向定點醫療機構預付1個月左右的預付金，定點醫療機構也可自願向統籌地區申請預付金。
據統計，目前全國有超過60%的統籌地區探索對醫療機構實行預付。7月23日，江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）副院長宋寧宏在釋出會上介紹，2023年12月底，南京市醫保局向該院完成了2024年度預付金撥付工作，「 我們醫院由於規模比較大，預付金規模能夠超過1億元，極大的減輕醫院墊資壓力，對我們幫助很大 」。
針對各統籌地區與醫藥機構結算清算效率與拖欠醫保基金情況，【通知】提出， 全面清理醫保應付未付費用 ，今年9月底前各地要對2023年以前按照協定約定應付未付的醫保基金開展全面清理。此外，探索將異地就醫費用納入DRG/DIP管理範疇。
「溝通」，是國家醫保局時常提及的，希望各統籌地區要建立完善關於總額、權重、分值、調節系數等支付核心要素的談判協商機制。此外， 各統籌地區應定期向定點醫藥機構等「亮家底」 ，提高工作透明度。
【通知】提出，鼓勵各統籌地區探索成立「醫保數據工作群組」，由不同級別、不同類別的醫藥機構代表組成，人數不少於8人，成員每年更換調整。7月23日，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇在釋出會上就此表示，成立醫保數據工作群組的目的是探索形成醫保部門向醫療機構反饋基金執行情況、分項支出、醫療機構費用分布等數據的機制，便於醫院管理者對執行能掌控，對未來有預期。透過實實在在的數據，找到醫療服務提供與醫保基金消耗之間的規律，形成共識。
值得註意的是，此次【通知】明確提出， 醫療機構不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額對醫務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤 。
專科越強越虧？
新分組進一步區分難度差異
DRG和DIP付費試點初期分別使用 1.0 版分組方案和病種庫，試點期間曾對DRG1.0版分組方案進行了微調，形成了 1.1 版分組方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分組方案和DIP1.0版病種庫。
調整後的 DRG2.0版分組設定 26 個主要診斷大類（MDC），在每個MDC下，以臨床專業規範和數據檢驗結果為依據編制核心分組（ADRG）共 409 組（較之前增加 33 組）。在每個ADRG下，綜合考慮病例的合並癥或並行癥、個體特征等因素，運用統計學方法，並結合麻醉風險分級，形成了嚴重合並癥或並行癥（MCC）和合並癥或並行癥（CC）列表，將ADRG細分至細分組（DRGs），共 634 組（較之前增加 6 組）。
按照【通知】要求，在堅持DRG核心分組（ADRG）全國一致，DIP病種庫分組規則全國一致的基礎上，各地可按照國家制定的技術規範，結合實際調整確定本地DRG細分組（DRGs）和DIP病種庫，也可直接使用 2.0 版分組。
在回應臨床關切方面，DRG2.0版分組重點針對臨床意見比較集中的重癥醫學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了最佳化與完善，細化了資源消耗較高的分組。
DRG2.0版與1.1版分組變化舉例
臨床反饋較多的胸科、骨科容易超支的情況，DRG2.0版也進一步完善。例如食管大手術中的，胃、十二指腸大手術，按照原有分組，當醫療機構胸外科越強，反而超支越嚴重，DRG2.0版在分組上進行了明確的難度區分。
7月23日，北京市醫保局副局長白玉傑在釋出會上舉例介紹道，DRG2.0版將QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生障礙性貧血從原分組中拆分出來單獨成組，對神經外科顱腦手術等組別進行了結構性最佳化，並增加了神經系統復合手術組等，體現出了治療技術、疾病嚴重程度等方面的差異。
白玉傑指出，DRG2.0版增設了編碼校驗環節，首次編制了不作為入組條件的主要診斷和主要手術編碼列表，將附加說明疾病或手術情況、明確不可作為主要診斷，以及常規小的、門診可進行的手術操作列為排除的內容。
如Z33附帶妊娠狀態，用於孕婦非產科就診時附加說明處於妊娠期，不能作為入組規則。非入組規則的編制，既精準定位了分組特征，體現了核心診療價值，也解決了大部份由於ICD編碼本身帶來的分組問題。
在最佳化病種結構方面，DIP2.0版病種庫包含核心病種 9520 組（對比減少 2033 組），集中度提升；調整 3471 組，完全相同的病種有 6049 組。
DIP2.0版病種庫成組規則有兩方面的變化。一是對手術操作的界定。采用「主要診斷+主要手術操作+相關手術操作」進行聚合，入組邏輯更加明確，病種組合更清晰。以疾病診斷為「O82.0經選擇性剖宮產術的分娩」的病種為例，DIP2.0版病種庫中，明確了主要手術操作，見下表。
2.0版病種庫中經選擇性剖宮產術的分娩相關分組
二是依據資源消耗對相關手術操作進行遴選。針對臨床手術操作的復雜性，在對診斷+手術操作進行隨機組合的基礎上，加入了資源消耗的判斷，對出現一個以上相關手術操作的，相關操作資源消耗達到該病例原費用10%以上的情形單獨成組。
此外，DIP2.0版補充常見缺失病種，補充了DIP1.0版病種庫中缺少的腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療以及部份放射治療等對應病種。
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改革陣痛能否緩解？
「支付+」藥耗、醫療服務價格調整
趨勢明顯
當醫療機構面臨專科越強越虧的情況，一方面，DRG2.0版在分組上進行一定程度的完善；另一方面，國家醫保局鼓勵醫療機構啟動危重病例特例單議機制。
7月23日，國家醫保局醫保中心副主任王國棟在釋出會上表示，早在DRG/DIP試點階段釋出的技術規範中，就專門對特例單議進行了規定，地方醫保部門也建立了相應工作機制。
「但是由於改革時間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫療機構、醫務人員對特例機制不了解，有的甚至不知道這個機制的存在。」王國棟表示， 本次【通知】專門強調了特例單議機制，目的是讓更多醫療機構和醫務人員會用也能用好特例單議。
宋寧宏在釋出會上表示，江蘇省人民醫院建立DRG高新技術和價值醫療專案常態化申報機制，對資源消耗較大的疑難危重病例，醫院主動幫助醫生向醫保部門申請特例單議，鼓勵醫生收治疑難危重病例，2023年伴嚴重合並癥/並行癥的病例占比16%，比2022年略有增加。
DRG2.0版本及此次政策到底能多大程度解決問題，還要分析造成「陣痛」的原因。
例如，來自臨床醫生較多的聲音：分組不明確、DRG虧損、被扣績效、點值貶值等問題，都需要在不斷實踐中不斷完善。
分組不明確問題從根本來說，病案首頁填寫是否規範直接影響分組情況，所以追根溯源，分組完善情況很大程度取決於全國各家醫院的病案首頁填寫規範的提升程度。
醫療機構如何做才能抵沖DRG帶來的影響？躲避是不可能的。根據已啟動醫保支付方式改革統籌地區數據，按病組和按病種分值付費的醫保基金支出占統籌地區內住院醫保基金的比例超7成。醫療機構只能從耗材、藥品、檢查費用的下降上下功夫。
本次【通知】並不僅僅是釋出最新的DRG/DIP分組方案，而是用較大的篇幅提出了多種配套機制，尤其是結余留用激勵機制。
DRG/DIP支付標準是根據歷史醫療費用測算的，反映的是該病組的平均費用水平，具體到單個病例的實際發生費用，可能會上下浮動。醫療機構應透過提高內部管理水平，規範醫療服務行為，主動控制成本，由此可能產生病組結余可以按規定在醫療機構留用，作為醫療機構的業務收入。
此外，醫生被扣績效，一定程度上體現出DRG/DIP實施後，院內績效方案配套是否及時的情況。德邦證券梳理了截至2024年7月11日的近四年政府采購網數據，可以看出，2024年醫院在采購績效管理服務軟件上的積極性提升。
圖源：德邦證券
宋寧宏在釋出會上表示，該院建立「激勵為主、風險共擔、平衡調節」機制，構建醫保費用管理與醫保服務質素聯動的DRG績效評價體系，體現公立醫院公益性，而不是將DRG付費標準與醫務人員收入直接掛鉤，避免醫務人員因為擔心費用超標準而影響收入， 2023年該院醫務人員收入穩中有升 。
慣性運動後的猛然「拐彎」，難免陣痛。
醫保支付方式的改革，醫保從直接「報銷」的角色轉變為根據「工分制」的戰略性購買角色。醫療機構從之前花多少報多少，到現在的誰看患者多，給誰錢多，且還得有價值和療效。【通知】提到，「規範支出預算編制和調整」，「嚴格收支預算執行，特殊情況需調整收支預算的，應編制預算調整方案，按程式報批後執行」。
2019年，DRG/DIP實施至今，醫療機構選擇提高權重、降低成本、提升盈余的方式面對醫保支付方式的變化。在提高權重方面，一些醫療機構逃避編碼，將病例轉門診，但隨著門診APG付費的推進，此舉也將走不通；此外，為了提高權重，醫院還透過改變院端DRG系統、績效管理系統、電子病歷等，編寫與DRG/DIP支付配套的臨床路徑指南，指導規範臨床行為；透過打造優勢專科影響編碼；透過實施三四級手術、微創手術、日間手術，做CMI值較高的手術。
在降低成本方面，醫療機構透過與集采打組合拳，一定程度上降低藥耗占比。降低成本之余，提高效率，縮短平均住院日、開展日間手術/微創手術等趨勢明顯。
從當前醫院、臨床行為變化情況來看，「支付+」趨勢明顯，DRG/DIP與集采聯動、與醫療服務價格聯動目前已有實踐探索。醫療機構想要緩解陣痛，還要及時制定與DRG/DIP支付相配套的臨床實施路徑。
DRG/DIP版本動態調整繼續
下一步完善新興專業、特殊人群分組
DRG國家技術指導組臨床論證組組長郭默寧曾在2023年11月舉辦的第二屆支付方式改革大會上，針對CHS-DRG版核心版分組方案進行介紹，其表示，DRG分組仍在不斷完善，在多輪次專業論證中 發現風濕免疫等系統性疾病，血管外科等新興專業、燒傷及重癥等涉及損傷受累、兒童等特殊人群，分組問題相對集中。
此外，這三項問題也待解決：
第一， 臨床學科發展 仍需配套政策支持，DRG分組方案是在已有臨床數據基礎上制定的，臨床新藥、新技術等發展需要相關配套措施同步推進。
第二， 數據填報質素 有待提高。基礎數據填報質素是醫療機構DRG改革中獲得合理支付的基礎。也是臨床論證數據驗證的重要依據，因結算清單或首頁填報質素有待進一步提升，導致套用全國數據進行分組驗證中出現異常，影響分組方案最佳化的準確性。
第三， ICD編碼內涵維護 需與方案升級同步。編碼作為分組方案調整的核心工具，現有診斷與手術操作編碼與臨床關註角度存在差異，部份臨床技術創新在編碼是展現上存在一定滯後性，間接影響分組方案有效調整的實作。
未來DRG分組，將重點關註部份亞專業和新興專業，在原有開展傳統專業臨床論證和多學科聯合論證的基礎上，逐步吸收亞專業及新興專業的學科內容，使分組方案更加貼近臨床需求，符合業務實際。
與此同時，為保證分組方案更加貼近臨床實際，建議臨床學科或者是行業協會等自發進行監督管理，充分發揮引領作用，鼓勵良性競爭。
參考資料：
[1]：國家醫保局【關於印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知】
[2]：第二屆支付方式改革大會
[3]: 德邦證券 DRG-DIP更新報告：院端變革加速，結構持續最佳化
