作者 | 杜樂 武思彤
單位 | 柳州市人民醫院
1
前 言
在急性髓系白血病中有一個特別的亞型M3型，又稱早幼顆粒球白血病（APL），它是目前唯一不用造血幹細胞移植就可以治愈的白血病，但是它發病又異常兇險，疾病進展快、容易發生出血、DIC甚至死亡，所以盡早發現疾病、盡早治療對患者生命安全尤為重要。
實際工作中，會遇到很多不典型的病例，尤其在免疫表型方面，下面這例患者免疫表型值得我們深思討論。
2
案例經過
患者女性，32歲，因「發熱、乏力6天」於2024年02月18日17時09分非急診入院。
現病史：患者訴2024年2月12日無明顯誘因下出現發熱，體溫峰值37.7℃，有咳嗽、牙痛，伴頭暈、乏力，無咳痰，無牙齦出血，無頭痛、胸悶、氣促，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，期間未予重視；次日出現體溫峰值＞38℃，遂至附近社區就診，查血常規（2024-2-13）:白細胞計數1.32×10^9/L,血紅蛋白濃度76g/L,血小板計數124×10^9/L,。予抗感染治療（具體不詳），體溫恢復正常。今為進一步診治來院門診就診，門診擬「血象異常查因:急性白血病」收入我院血液科。
入院檢查：T:37.5℃，P:106次/分，R:20次/分,BP:117/61mmHg。貧血貌，全身淋巴結未觸及明顯腫大，胸骨無壓痛，全身淋巴結未觸及明顯腫大。
實驗室檢查
入院血常規及散點圖（提示有原始細胞及異淋巴細胞）：
外周形態檢查：看到34%早幼顆粒球：
骨髓形態見到早幼顆粒球占91%，考慮M3：
基因突變點檢測報告：
WT1定量檢測報告：
融合基因以及FISH檢測結果證實是PML:RARA融合基因陽性：
染色體核型分析：提示t（15；17）（q22；q21）染色體異常：
免疫分型：
初次檢測，這個患者免疫表型結果：異常原始幼稚細胞約占全部有核細胞的82.32%,CD45弱陽性,SSC較大,表達CD13,CD33,CD4dim,CD117,CD71,CD64；表達少量的HLA-DR,CD11c，cMPO陰性；B系T系標記都是陰性，我們考慮AML，免疫表型來看不像典型的APL，但是細胞大小顆粒性以及CD45/SSC位置都是符合APL。參考形態過氧化物酶染色為強陽性。懷疑操作人員試劑漏加或者錯加，我們進行復查加標，結果如下：
復查cMPO仍然為陰性，加標CD9+CD123+。
3
案例分析
典型的APL免疫表型表現為：SSC大，CD117+CD33+，CD13異質性表達，CD9+有報道說約96%病例都表達，CD123幾乎全部表達，cMPO表現為強陽性，CD34陰性，HLADR特征性陰性，而低顆粒型APLv經常表現為CD34+。
本例患者疑問點有兩點：首先HLA-DR部份表達，典型的APL通常不表達；有報道稱約有6%病例表達HLA-DR，這是我們需要稽核報告時候需要註意的一點；第二個疑問點，cMPO陰性，復查前後都是陰性，這種非常罕見，典型的APL通常cMPO表現為陽性或強陽性，陰性我們是第一次見；另外我們要特別註意，需要與顆粒性增大的AML鑒別。
當然我們診斷APL時候根據2016版WHO診斷標準，融合基因檢測出PML-RARa基因陽性或者染色體、FISH證實t（15；17）異常時可確診。
本例患者融合基因和FISH結果都符合，所以最終診斷為APL。幾乎所有的APL都有RARA基因陽性，而RARA基因亞型種類繁多，隨著醫學技術的發展以及血液疾病的不確定性，未來我們會發現更多的RARA基因亞型。而90%以上APL患者有15號染色體和17號染色體斷裂，發生易位t（15；17），標誌性的遺傳學特征。
4
總 結
血液病是一種腫瘤學疾病，腫瘤細胞存在很多不確定性，因此我們在血液不診療過程中經常會遇到不典型、不確切的病例，這就為我們診斷形成很多障礙。但是其基礎的免疫學特點還是存在的，在一些不典型的免疫表型是MICM整合檢查就體現出他們的重要性，因此，我們把細胞形態學，流式免疫學檢查以及遺傳基因學檢查整合起來，形成MICM血液病完整診斷分型體系，每個檢查都有其優缺點，互相補充，互相驗證，提高了血液病診斷的靈敏度精確度，因此MICM每個檢查缺一不可。臨床上精準診療尤為關鍵，我們作為臨床偵查兵，把控好我們偵查工作，才能更好的與臨床建立互認互信關系。
參考文獻
[1]陳偉偉,潘玉,孫福金,等.PML/RARα亞型與急性早幼顆粒球白血病患者臨床特點及預後分析[J].系統醫學,2022,7(16):27-31.
[2]曹霞.急性早幼顆粒球白血病PML-RARα融合基因的檢測及其臨床意義[J].系統醫學,2019,4(04):21-23.
[3]劉紅星,田文君,王芳,等.具有非特征性染色體易位的急性早幼顆粒球性白血病臨床及實驗室分析[C]//中國病理生理學會實驗血液學專業委員會.第13屆全國實驗血液學會議論文摘要.中國實驗血液學雜誌社(ChineseExperimental Hematology Journal Press),2011:2.
[4]鐘少東,蔡曉燕.急性早幼顆粒球白血病發病機制及治療進展[J].安徽醫藥,2011,15(03): 277 -280.
[5]薛白,李靖,王奔放.急性早幼顆粒球白血病實驗室診斷方法研究進展[J].實驗與檢驗醫學,2016,34(01):44-47.
[6]劉艷榮,主編.實用流式細胞術血液病篇 [M].第二版.北京:北京大學出版社,2022:79-85.
