許多指南都明確，脂肪管理對於慢性腎臟病（CKD）患者的重要性，並且脂肪異常與CKD患者的不良預後相關。然而，脂肪異常涉及血脂指標和脂肪分布指標的異常。血脂指標包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等；脂肪分布指標包括TSKF（皮褶厚度）、上臂圍（MUAC）、身體質素指數（BMI）、BFM（體脂肪量）、體脂肪指數（FMI）、體脂百分比（PBF）、內臟脂肪面積（VFA）等。那麽，上述指標對CKD患者的意義是否一致？哪種脂肪異常與CKD患者的預後更相關呢？
2024年1月8日，來自 廣東省中醫院的劉旭生教授和吳一帆教授及其團隊 發現， 血脂指標中的TC和脂肪分布指標中的PBF與CKD 3~5期患者的預後關系最為密切，對於CKD 3~5期患者的血脂管理有較大借鑒意義。
劉旭生教授
廣東省中醫院腎病大科主任，學科帶頭人，內科教研室主任，廣東省名中醫，教授，博士生導師,博士後合作教授
國家中醫臨床研究基地重點病種（慢性腎病）負責人，國家中醫藥管理局區域診療中心（華南）負責人
主持國家科技支撐計劃1項，國家自然科學基金2項，國家中醫藥行業科研專項2項。發表SCI論文50余篇，主編著作13部，牽頭制定地方標準2項，團體標準3項。
吳一帆教授
廣東省中醫院腎病科副研究員，醫學博士後，碩士研究生導師，廣東省健康科普專家，羊城青年好醫生
近年來以中西醫結合防治慢性腎臟病及慢性腎臟病的營養調養、慢病管理為主要研究方向，主持國家重點研發計劃專案1項及省部級課題多項，發表學術論文40余篇，其中SCI論文20余篇。
陳惠芬
廣東省中醫院腎病科博士研究生，國家獎學金獲得者
深度參與SMP-CKD研究佇列的設計與臨床運作，參與國家重點研發計劃專案1項及省部級課題多項。發表數篇SCI論文，其中SCI一作3篇。
研究設計
該項研究基於慢性腎臟病自我管理雙向佇列研究（SMP-CKD）回顧性收集2015年7月1日至2022年12月31日於廣東省中醫院慢病管理門診就診的CKD病例資料。納入CKD3-5期非透析、18-80歲、脂肪指標齊全且無嚴重水腫的病例，生存時間＜3個月的病例予以剔除（圖1）。
圖1 研究設計
本研究的主要終點為腎病復合結局，包括進入終末期腎臟病（ESRD）、估算腎小球濾過率（eGFR）＜5ml/min/1.73㎡、eGFR較基線下降≥40%、血清肌酐（Scr）較基線翻倍、發生全因死亡。
本研究的暴露因素為脂肪指標，血脂指標包括TG、TC、HDL-C和LDL-C；脂肪分布指標包括TSKF、MUAC、BMI、BFM、FMI、PBF、VFA。
研究結果
794例CKD 3~5期患者被納入了分析。其中，255例發生了復合結局，女性比例為45.97%，中位隨訪2.03（1.06~3.19）年，中位年齡為58.8（48.7~67.2）歲，中位eGFR為33.7（17.6~47.8）ml/min/1.73㎡。
構建基於分類的多因素校正Poisson模型結合LASSO回歸，比較了血脂和體脂參數與不良事件發生結局之間的關系。研究發現，除了尿蛋白肌酐比（UPCR）和eGFR等腎功能指標外，脂肪指標與患者之間也有顯著相關性。TC和PBF分別是發生復合結局的獨立危險因素和保護因素（TC：RR = 1.143，95% CI：1.023~1.278，P = 0.018；PBF：RR = 0.976，95% CI：0.961~0.992，P = 0.003）。其他指標與復合結局的相關性可見表1。
表1 指標與復合結局的相關性
在亞組分析發現互動效應不顯著，提示TC（圖2）和PBF（圖3）對復合結局的影響較為穩定。
圖2 TC的亞組分析結果
圖3 PBF的亞組分析結果
研究結論
本研究基於SMO-CKD佇列，將隨訪時間切割為數個時間窗，套用Poisson回歸的方法揭示了校正多個因素後TC和PBF與腎病復合結局之間存在密切的相關性，敏感性分析提示PBF與復合結局的相關性比TC更為穩健。
以往，研究者認為血脂管理（尤其LDL-C）對延緩CKD疾病進展尤為重要。但是本研究提示LDL-C並非腎病復合結局的獨立預測因素。盡管TC在多因素校正後為復合結局的獨立危險因素，但是其結果在敏感分析中並不穩健。事實上我們也嘗試了引入既往文獻中提及的LDL-C/HCL-C構建模型以進一步挖掘血脂對復合結局的潛在影響，但仍得出陰性結果。我們認為血脂對腎病復合結局的影響可能因人群不同而存在差異。
近年，研究者提出「肥胖悖論」這一學說，認為脂肪蓄積可能有助於改善生存率。多個研究也顯示脂肪蓄積是CKD患者發生死亡風險的保護因素。本研究也顯示PBF是CKD3-5期患者發生復合結局的獨立保護因素，與「肥胖悖論」相一致。研究者認為本研究的CKD病例出現「肥胖悖論」現象的原因可能有二：一方面，本研究的人群體型未達到亞洲人群肥胖的標準，足夠的脂肪儲備，可能預防了蛋白質-能量消耗的發生；另一方面，脂肪組織調控內分泌系統可能促進了尿毒癥毒素的代謝。
本研究結果也提示，在常規的年齡、血紅蛋白、eGFR、UPCR與其它風險因素基礎之上，增加脂肪指標構建預測模型，可能會得到較好的準確度。因此，我們建議臨床CKD管理應該綜合血脂指標和脂肪分布指標的水平進行管理。
本研究也有一些局限性：首先，近年來隨著技術的發展，許多新的脂肪指標湧現，我們的研究並沒有收集可能影響CKD預後的的新的脂肪指標；第二，本研究為回顧性佇列研究，不能完全覆蓋潛在的、影響腎病預後的混雜因素；第三，我們討論了基線暴露因素和預後的相關性，但是沒有分析暴露因素動態變化對CKD預後的影響；第四，本研究可能存在心血管結局的競爭風險；第五，本研究為單一中心的佇列研究，其樣本可能不足以闡述脂肪指標與復合結局的因果關系，其外推性存在局限性。
參考文獻：
1.Chen HF, Xiao BJ, Chen LY, et al. Lipid parameters, adipose tissue distribution and prognosis prediction in chronic kidney Disease patients. Lipids Health Dis. 2024;23(1):5. Published 2024 Jan 8. doi:10.1186/s12944-024-02004-4
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