張新超教授專訪：「救命-治病-糾正病理生理」，暢談急性心力衰竭的急診管理

急性心力衰竭（AHF）是指繼發於心臟功能異常而迅速發生或惡化的癥狀和體征，並伴有血漿利鈉肽水平的升高，是一種常見急重癥，須快速診斷評估和緊急救治。2023年12月1-3日，中華醫學會急診醫學分會第二十六次全國學術年會盛大召開之際，醫脈通特邀請 北京醫院張新超教授 進行專訪，圍繞AHF的急診管理等相關話題進行分享討論，期待為廣大臨床醫生分享個人學術見解和臨床經驗。

專家簡介

張新超 教授

醫脈通：急性心力衰竭（AHF）是常見急重癥，須快速診斷評估和緊急救治。AHF患者的初始評估和緊急處理充分體現了急診特有的「救命-治病」思維。能否請您結合指南及臨床經驗介紹一下，AHF患者的初始評估和緊急處置流程是怎樣的？

張新超教授

北京醫院

急診強調AHF早期「救命-治病-糾正病理生理」的臨床思維。「救命-治病」是首要工作，「糾正病理生理」（淤血、水腫、低灌註等）是重點工作。院前和急診科對 AHF 患者的初始評估和緊急處理流程，重點強調了呼吸與迴圈的評估和支持。

不論是院前階段、還是直接入急診科的疑似AHF患者，首次醫療接觸時的首要措施都是緊急評估迴圈、呼吸（包括氣道）和意識狀態，並給予必要的支持治療。低氧血癥患者應給予氧療，常規氧療（鼻導管、面罩）效果不明顯、且呼吸困難無改善，除非禁忌證可套用無創正壓通氣治療；建立靜脈通路，根據患者血壓、肺淤血等情況使用血管活性（擴張或收縮）藥和利尿劑，維持迴圈基本穩定；盡快轉送至附近有完備急診科、心內科和ICU的大中型醫院或區域醫療中心。

在急診科迴圈和呼吸評估與支持基本穩定的同時，盡快采取綜合措施迅速辨識出AHF的致命性病因以及促使心功能惡化的各種可逆性因素，如急性冠脈症候群（ACS）、高血壓急癥、嚴重心律不整、急性機械性損傷、急性肺栓塞、急性感染、心包壓塞等，簡稱CHAMPIT，給予相應緊急處理。

圖1 【急性心力衰竭中國急診管理指南（2022）】AHF 患者初始評估和緊急處置流程

醫脈通：早診斷、早治療可明顯改善AHF 患者預後。請您簡要介紹一下，AHF診斷需要具備哪些要素？有哪些常用的檢查手段？

張新超教授

北京醫院

AHF的最初診斷大多以呼吸困難為突出臨床表現開始。早評估、早診斷、早治療可以明顯改善患者預後。AHF的診斷應具備三個要素，包括AHF的病因或誘因、新發生或惡化的心衰癥狀和體征、血漿利鈉肽水平升高（大於診斷臨界值）。在此基礎上，我們要進行常規的病史詢問、體格檢查、以及必要的輔助檢查和實驗學診斷，全面評估患者的基本病情與病理生理學狀況。

對於AHF，臨床常規套用的檢查手段非常多。例如，常規進行血漿利鈉肽（B型鈉尿肽[BNP]或N末端B型鈉尿肽前體[NT-proBNP]）檢查，輔助AHF診斷，有助於病情嚴重程度和預後的評估；BNP和NT-proBNP的診斷和預後評估的準確性相當。常規檢查心肌肌鈣蛋白I/T（或高敏肌鈣蛋白 I/T），不僅有助於診斷急性心肌梗死（是為AHF的病因），還提示進展性心肌損傷，預估其不良預後。其他還包括常規心電圖、胸部X線檢查；常規動脈血氣分析，明確呼吸衰竭診斷與評估病情嚴重程度；盡早（24-48 h內）行心臟超聲波檢查，明確心臟結構、運動與功能；肺超聲檢查對於診斷AHF以及監測肺淤血/水腫評價病情變化有重要價值。常規實驗室檢查，包括全血細胞計數、乳酸、電解質、肌酐、尿素氮、轉氨酶、膽紅素等，可綜合評估病情。此外，有條件的可檢測可溶性生長刺激表達基因2蛋白（sST2）有助於評估不良預後，也可酌情檢查降鈣素原（PCT）、D-二聚體、T3、T4、促甲狀腺激素（TSH）等，以及冠狀動脈造影（可疑ACS時）、肺動脈CT成像（可疑肺栓塞時）。

醫脈通：AHF危及生命，對於疑診AHF地患者，在完善檢查的同時應立即開始藥物和非藥物治療。能否請您簡要分享一下，在AHF的急診管理的目標和原則是什麽？如何為患者制定合適的治療方案？

張新超教授

北京醫院

AHF的治療目標依據患者病情的不同階段而不同。早期急診搶救以迅速穩定血流動力學狀態、糾正低氧、改善癥狀、維護重要器官灌註和功能為主要目標，後續階段應進一步明確與糾正心衰的病因和誘因、控制癥狀和淤血、預防血栓栓塞。病情趨穩定後，最佳化治療方案，制定隨訪計劃，改善遠期預後。

AHF的治療原則為減輕心臟前後負荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發病因。AHF危及生命，對疑診AHF的患者在完善檢查的同時即應開始藥物和非藥物治療。

臨床上，AHF的急診救治流程充分體現了「救命-治病-糾正病理生理」的 思維和實踐特質，即急診搶救階段和治病階段，強調時間的重要性，大約在兩個小時左右。各階段的治療目標不同，治療手段也不同。在救命階段，需要呼吸迴圈支持，治病階段可能包括急性心肌梗死的溶栓治療、心血管介入，肺栓塞的溶栓、取栓治療，抗凝治療，心臟的機械性問題（如感染性心內膜炎、瓣膜病），可能需要外科手術治療，嚴重心律不整的藥物治療與電復律，心包填塞的穿刺引流減壓等。總的來說，先救命，穩定好患者的呼吸迴圈，針對性有效治療潛在致命風險的疾病，改善癥狀，穩定血流動力學。然後在此基礎上，根據患者的病理生理學特點，明確「冷暖幹濕」進一步糾正其異常，改善淤血、水腫、組織缺血與低灌註等，保證機體內環境逐步趨於穩定。具體方案可參考下圖：

圖2 不同臨床類別的AHF治療策略

醫脈通：對於AHF的急診管理，您認為在臨床實踐中還存在哪些挑戰和困難？有什麽建議可以提供給臨床醫生？請分享一下您的見解。

張新超教授

北京醫院

首先，應該認識到，急診對於AHF的科學化管理是有很大進步的，但區域間的救治能力差異較大，且一些先進的理念和技術運用不夠。其次，AHF是一組病理生理癥候群，嚴格意義上來講，AHF不是一個疾病，是很多不同疾病可以導致的一種病理生理狀態，存在很大異質性，AHF患者個體差異較大，由此在規範化的處理上也顯不足，雖然一部學術檔無法涵蓋臨床所有問題，但在一些原則上對於規範臨床實踐應該是有一定幫助的。當然，我們必須強調，在遵循指南、指導臨床實踐的基礎上，應最大程度地實作個體化運用，對於不同個體表現出的最突出問題針對性解決，而非照本宣科，機械性地照搬照用。

目前，我們在對AHF的臨床認知及幹預方面相較於國際還存在差距，尤其在相關學術進展以及技術的急診推廣、普及和套用方面。例如，國際相關指南中明確指出肺超聲套用於AHF有明確的作用和獲益，推薦等級為IA類，但我們目前在急診套用肺超聲評價AHF的缺口還較大，亟需實踐方面的推進與積累自己的經驗。

另外，在一些新藥物的推廣和及時、合理地套用於臨床，尤其是靜脈和口服藥物轉換方面，還欠理想。急診患者首先進行靜脈或肌肉途徑用藥是科學的，但要註意的是，隨著患者病情的穩定，應及時轉換用藥途徑，將靜脈、肌肉註射藥物轉換為口服藥物更合理。這樣不僅有利於提高療效，促進患者早期康復，也對患者此後的全程化管理愈加順暢，而且節約醫療資源以及醫護人力成本。

由中國醫療保健國際交流促進會等學術團體組織急診專家和心血管專家，嚴格按照「指南」制定程式，經反復討論和函審修改，制定了具有中國特色的【急性心力衰竭中國急診管理指南（2022）】，2022年8月在【中國急救醫學】雜誌、【中華急診醫學】雜誌、【臨床急診】雜誌同期刊出，並在全國進行了15場次巡講推廣，以期我們的指南真正落地，為急診醫生提供臨床指導，最終為患者帶來更多獲益。

醫脈通是專業的線上醫生平台，「感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策」是平台的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。