為了更有效地促進肥胖癥的長期體重管理，規範新型減重藥物的臨床合理使用以指導臨床實踐，近期，中華醫學會內分泌學分會釋出了 【肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床套用指南（2024版）】 （簡稱指南）。 【醫師報】特邀該指南的共同通訊作者和共同執筆專家，同濟大學附屬第十人民醫院、上海矅影醫療曲伸教授，對指南內容進行深入解讀。
曲伸教授指出，肥胖是最復雜的慢性代謝性疾病，它需要綜合的醫療幹預措施。早幹預、早用藥以及可能的聯合用藥策略，都是長期管理肥胖的重要組成部份。在這一過程中， 不存在所謂的減肥「一招鮮」和「殺手鐧」。所有減重手段均存在停止幹預後體重反彈的問題，對此，只有透過中心化管理和個人化治療，才能真正有效預防體重反彈，並維持健康狀態。
亮點一 建立肥胖患者管理路徑
與【肥胖癥基層診療指南（2019年）】【基於臨床的肥胖癥多學科診療共識（2021年版）】【中國居民肥胖防治專家共識】相比，本指南從患者辨識、全身評估、綜合診斷、目標設立、策略實施、長期維持入手，提供了全面患者管理路徑。
指南指出，肥胖的初步辨識主要包括 直觀評估 （ 即醫生對就診者的主觀感受 ）和 人體測量指標 （ 如BMI、腰圍、腰高比、體脂率、內臟脂肪等 ）。特別針對 有肥胖相關問題但表征不明顯者 （ 如BMI正常的腹型肥胖患者 ）， 體脂率和內臟脂肪的評估尤為重要。其中明確為肥胖者，建議進行全身評估。
指南指出，臨床醫生應對患者自出生以來的體重變化軌跡進行全面評估，了解體重顯著增加的年齡段及發展速度、飲食、運動等生活方式的變化軌跡、肥胖聚集史、並行癥及合並疾病、體格檢查、特殊伴隨癥狀及可致體重增加的藥物使用史和疾病史，辨識潛在的肥胖繼發因素。除了病因學評估，指南還強調要評估肥胖患者的代謝及合並癥情況。
對於肥胖的診斷（表1），指南指出， 在臨床上，肥胖癥的診斷依據仍以BMI為標準 （由身高和體重計算得出，各地區間標準不同） ，但BMI並不能準確反映脂肪分布和身體成份，因此仍需要測定腰圍、臀圍、腰高比、體脂率、內臟脂肪等進行綜合評估。
指南建議所有從事肥胖診療的醫療機構合理配置 體重秤 、 軟尺 及 體脂分析儀 ，對所有超重和肥胖患者（ 包括腹型肥胖 ）均應測量 BMI及腰圍 。如條件特許，盡可能評估體脂率或內臟脂肪。
亮點二 設定長期體重管理目標
長期體重管理的 目的是降低相關並行癥風險或控制已有並行癥的進展，提高整體生活質素和健康狀況 。 因此， 指南提出， 肥胖癥治療的長期目標應當是實作個體化最佳體重 （使該個體長遠身心健康最優的體重，對大多數患者而言是多維度體重正常化） 並長期維持，以謀求遠期結局 （如心血管結局、全因死亡） 的改善，提高整體生活質素和健康狀況。
指南提出，基於肥胖癥的慢性和復發性特征，肥胖管理應遵循 及時性、長期性、個體性 的原則，即在患者體重出現超重和（或）持續增加風險時即 起始幹預 ，並根據患者的全身狀況、對體重管理方法的接受度和依從性等，制定個體化的治療方案，進行長期甚至終身的體重管理。
圖1 肥胖癥患者的診療路徑
亮點三 提出長期體重管理辦法
長期體重管理通常包括 強化治療階段 和 治療維持階段 。 強化治療期 ， 指從起始治療到最接近個體化最佳體重的階段 。考慮到大部份肥胖癥治療周期較長，實作個體化最佳體重時間較久，為增進行為激勵，提高依從性，控制合理體重變化軌跡，及時調整治療方案，強化治療期可根據個體情況分解為數個階段，設立多個短期階段目標逐一攻克。
治療維持期 ， 指接近個體化最佳體重後的長期維持階段 。該階段的首要目標為長期維持體重在個體化最佳體重，盡量避免體重波動和反彈，實作長期體重管理目標。
圖2 長期體重管理的階段實作
體重管理幹預越早，獲益越大。 體重管理的關口應當前移，即在體重出現上升時即起始體重管理計劃，而非等到並行癥的出現甚至加重。 生活方式幹預需貫穿長期體重管理的始終，但單純的生活方式幹預往往效果欠佳或者出現反彈 。因此，指南還指出， 在強化治療期，建議對於所有達到肥胖或腹型肥胖標準的患者，或者存在肥胖相關合並癥的患者，可聯合減重藥物起始治療。對於尚處於超重且無合並癥的患者，也可在生活方式幹預效果不佳（如3個月減重<5%或未達預期）後，盡早聯合減重藥物治療。
針對肥胖的生活方式幹預具有高度個體化的特點，患者的依從性對於幹預效果的影響頗大。因此，指南建議多學科臨床醫生與患者共同討論，在現有生活方式偏好和習慣的基礎上進行調整，制定患者易於接受和堅持的個體化幹預方案，這是生活方式幹預的重要原則。
而對於藥物減重治療，指南建議， 對於大多數超重或肥胖 （包括腹型肥胖） 患者，尤其是既往減重失敗或無法維持減重效果的個體，符合適應證可直接起始減重藥的治療。對於部份患者，如肥胖程度較輕 （如BMI 24～27.9 kg/ m2 ） 且無明顯合並癥的患者，也可在嘗試生活方式幹預效果不佳時 （如3個月減重<5%或未達預期） ，起始減重藥物治療。 當然臨床上也需要對患者進行個體化綜合評估，特別對於一些使用藥物風險較高或藥物耐受性較差的患者（ 如合並用藥較多的老年人、嚴重肝腎功能不全者等 ），須在充分評估利弊後，在專業醫生指導下合理使用減重藥物。
圖3 減重策略實施的總體原則
