腦小血管病（CSVD）是指由各種病因影響腦內小動脈及其遠端分支、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像、病理症候群，是復雜且具有較強異質性的一大類腦血管症候群。
CSVD的發病率與年齡呈正相關，多發於60歲以上人群，在中老年人群中發病率超過70%，可造成認知障礙、二便障礙、步態不穩等一系列問題，且顯著增加卒中、血管性癡呆和阿爾茨海默病的發生風險，是亟待解決的臨床和大眾健康問題。
CSVD的診斷與評估
CSVD多起病隱匿，臨床表現異質性較大。對於有認知功能障礙、運動障礙、情感障礙和二便障礙的患者，尤其是老年患者，在排除了其他器質性疾病時，CSVD或許是臨床醫師應該考慮的重要因素。
CSVD的診斷流程見圖1。
圖1 腦小血管病診斷流程圖
CSVD的臨床表現缺乏特異性，診斷主要依靠影像學檢查，其神經影像特征的術語及定義如下。
1. 近期皮質下小梗死： 神經影像學證據表明單個穿支動脈供血區域近期發生的梗死，其影像學特征和臨床癥狀與幾周內發生的病變相一致。
2. 假定血管源性的腔隙： 圓形或卵圓形皮質下充滿液體（與腦脊液訊號相似）的空腔，直徑最大15 mm，可能是近期皮質下小梗死、小的皮質下出血、偶發DWI陽性病竈或腦白質高訊號中空腔引起深部組織損傷後所形成。
3. 假定血管源性的腦白質高訊號： MRI上白質區域異常訊號大小不等，呈現以下特征：T2WI（如FLAIR序列）上呈高訊號，且沒有空腔形成。除非特別說明，皮質下灰質及腦幹區域病竈不歸類於此，如果包括深部灰質和腦幹區域的高訊號則必須註明為「皮質下高訊號」。
4. 血管周圍間隙： 充滿液體的間隙，與白質或灰質區域小穿支血管走向一致，在所有影像序列中其訊號強度與腦脊液相似，呈圓形、卵圓形或線形，在與血管走向垂直的層面上，其直徑一般不超過2 mm。
5. 腦微出血： T2*WI或其他磁敏感成像序列上顯示為訊號缺失，伴「高光溢位效應」的小範圍（通常直徑為2~5 mm，有時為10 mm）區域。
6. 腦皮質表面鐵沈積： T2*WI或其他磁敏感MRI序列上顯示為微小低訊號區域，位於皮質內或覆蓋在其表面，可能局限於一個腦回和鄰近腦溝，偶爾也會更廣泛地影響到幾個腦皮質區。
7. 腦萎縮： 腦組織體積縮小，與腦創傷或梗死等特定的肉眼可見的局竈性腦損傷無關。因此，除非特別說明，後者引起的腦組織體積縮小不歸於此類。
8. CSVD綜合評分： 將任何公認的CSVD影像學標誌物組合而成的單個指數、分數或單一的結構形式，用以評價CSVD負荷。
9.（陳舊性）腦皮質微梗死： 表現為T1WI低訊號、T2WI/FLAIR高訊號、T2*WI等訊號的，實際操作中將腦皮質微梗死嚴格局限於皮質區域且直徑大小不超過4 mm。
圖2 腦小血管病相關病變的MRI特征
註：圖中分別舉例並在示意圖中展現了各CSVD特征，並對其MRI表現進行了總結。RSSI：近期皮質下小梗死；WMH：假定血管源性腦白質高訊號；PVS：血管周圍間隙；CMB：腦微出血；cSS：腦皮質表面鐵沈積；CMI：腦皮質微梗死
【中國腦小血管病診治專家共識2021】推薦意見：
1. 建議對臨床上出現認知、步行、二便以及情感障礙的患者予以重視，鑒別是否為CSVD。
2. 推薦完善頭顱MRI，並根據不同分型的影像學特征進行診斷，套用相應的評價量表對病變嚴重程度進行評估。
3. 推薦套用CSVD影像學總負荷評分表評估CSVD的總體嚴重程度。
4. 對存在家族遺傳傾向並且出現特殊臨床癥狀的CSVD患者建議完善基因檢查。
CSVD的預防與治療
動脈高血壓是CSVD最重要且可逆的血管危險因素，其他常見危險因素包括糖尿病、吸煙、睡眠呼吸暫停、慢性腎臟病、分支動脈粥樣硬化等。由於CSVD的發病機制尚不明確，臨床上缺乏有效的防治手段。目前，對CSVD的防治主要根據危險因素概況、生物標誌物的類別及CSVD的嚴重程度進行個體化治療。
（一）預防
生活幹預是防治心腦血管疾病的共識，合理膳食、適量運動、控制體重、限制鹽的攝入、禁煙、限酒、心情愉悅及健康生活方式等也是目前提倡的一級預防措施。此外，針對可控制的血管性危險因素和有癥狀的CSVD進行預防性用藥，反對濫用藥物的過度治療。高血壓是CSVD明確的危險因素，降壓治療是其重要的二級預防措施。
（二）治療
對於急性CSVD導致的缺血性卒中的相關治療，可參考急性缺血性卒中的防治方案，包括降壓治療、溶栓治療、抗血小板治療、降脂治療等。
CSVD相關認知功能障礙是血管性認知功能障礙的重要亞型，也是導致血管性癡呆的常見原因之一。目前可選擇的藥物主要包括：①膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏；②非競爭性N-甲基-D-天門冬胺酸受體拮抗劑：美金剛。
除急性卒中和認知障礙，CSVD還會導致淡漠、抑郁、排尿障礙等臨床癥狀，建議在明確診斷後進行相關的對癥處理。
【中國腦小血管病診治專家共識2021】推薦意見：
1. 建議套用對血壓變異性影響小的降壓藥，如鈣離子拮抗劑等。
2. 溶栓治療參照急性缺血性卒中相關診治指南。
3. 抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等，存在重度腦白質高訊號以及大量腦微出血的患者應慎用抗血小板藥物。
4. CSVD合並大動脈粥樣硬化需降脂治療。
5. CSVD相關認知功能障礙的治療參照【腦小血管病相關認知功能障礙中國診療指南（2019）】。
6. 推薦對癥狀性CSVD患者進行運動認知訓練，並改善生活方式。
參考文獻：
1. 葉瑾怡, 王贊, 龔宇田, 等. 腦小血管病研究的神經影像學標準STRIVE-2——自2013年以來的新進展[J]. 中國卒中雜誌, 2023, 18(10): 1160-1174.
2. 中國研究型醫院學會腦小血管病專業委員會【中國腦小血管病診治專家共識2021】編寫組. 中國腦小血管病診治專家共識2021 [J]. 中國卒中雜誌, 2021, 16(7): 7160-726.
