訪談嘉賓： 張瀅 浙江省立同德醫院老年四科主任
采 訪 者： 裘佳 【醫師報】融媒體記者
2016年8月，一位有輕度阿爾茨海默病的94歲王姓老奶奶骨折並在成功手術後開始出現幻覺，晚上叫喊。骨科醫生讓家屬找 浙江省立同德醫院老年四科主任張瀅 診療，救護車卻送錯了院區。碰巧在院區辦事的張瀅在急診室看到兩個70多歲的老太太守著病床上90多歲的王奶奶不知所措，他叫來出租車，抱王奶奶上下車到病房所在院區就診。他習以為常的行為，王奶奶70多歲的女兒們看在眼裏，暖在心上，客製了一面「高尚醫德，情暖人心」的錦旗。大女兒哽咽著說:「看到您抱著我媽媽上車，我們就知道終於找對醫生，找對醫院了。」
張瀅從事臨床工作已有28年，1996年參加工作後分別致力於精神心理、重癥、精神分裂癥的治療，2002年進入老年病房工作後逐漸專註於癡呆患者的診療。他坐診時不僅關註病痛，還關註個性和家庭關系，與患者充分共情，因此有了開頭一幕。
張瀅告訴記者：「這樣的老年癡呆的病例太多了，除了患者自身，背後的家屬都非常不易，身心俱疲。這也是我在這一領域不斷深入的原因。人終有老的一天，希望能幫助更多患者減緩疾病痛苦，提高生活質素，同時更多的把健康生活、預防癡呆、早防早治的理念傳播出去，希望大家都能擁有一個健康的老年生活。」
中國60歲以上患阿爾茨海默病人群龐大
據世界衛生組織統計，預計到2050年，全球癡呆患病人數將增加近3倍，達到1.52億以上。張瀅告訴記者，中國作為一個非常典型的快速老齡化國家，60歲或以上的癡呆總患病率已達到6%，患病人數為1507萬人；作為「癡呆後備軍」的輕度認知障礙中,1/4患者極有可能發展成為阿爾茨海默病，患病率也達到了15.5%，約3800萬。
據悉，到2030年，中國60歲及以上的癡呆患病率將進一步增加，疾病負擔將達5000多億美元。而且阿爾茨海默病在我們國家有年輕化趨勢。「我上個月有兩個病人，一個是50歲確診，還有一個是52歲確診，都屬於相對偏早。且越起病早，進展越快，後果越嚴重，非常需要引起重視。」
阿爾茨海默病診療飛速發展
「最早的時候，阿爾茨海默病的診斷只能靠一些測評和家屬提供病史來進行了解，只能將阿爾茨海默病分為早中晚三期。隨著科技進步，研究增多，科學家們能用特殊染料把腦內Aβ蛋白和tau蛋白在CT片上顯影出來，能在腦脊液和外周血裏找到特征性的標誌物。透過這些手段能提前15~20年發現疾病的蛛絲馬跡，為提前預防和治療提供了基礎。」張瀅介紹，如今在阿爾茨海默病診斷方面，透過基因檢測、腦脊液/血液生化檢測、神經影像學檢測、神經認知測評綜合評估，將阿爾茨海默病分為7期，在0~2期發現和治療就能讓患者維持比較好的狀態，獲得正常壽命和較高的生活質素。
對於阿爾茨海默病的治療，張瀅認為，雖然近年來在神經訊號、細胞雕亡、炎癥反應等各方面都取得了一些進展，但目前依然缺乏一個完整的理論將阿爾茨海默病解釋清楚。「針對記憶訊號，我們有膽堿酯酶抑制劑；針對谷胺酸受體假說，我們有美金剛；針對腦內Aβ蛋白tau蛋白毒性學說，研發了相應抗體。我們越來越多的關註某一蛋白、某一受體、某一細胞，但似乎很多時候只關註了局部，卻又忽視了整體。」張瀅表示，由200多位院士簽署的整合醫學宣言提出，單純向微觀方面探索會在研究生命、防治疾病時帶來認識論和方法學上的迷途和誤區，也會導致在看病時，光看到疾病或光看到某個癥狀而忘記我們是在給病人看病。
「在研究病因、診斷治療的時候，其實可以往上走一步或往後退一步，再整體看看面前這個人，試著用整體觀來認識阿爾茨海默病。例如現在治療癡呆非常好的一個國內新藥甘露特鈉，透過作用於腸道菌群，讓紊亂的代謝產物正常化，減少外周免疫細胞向大腦浸潤，從而抑制阿爾茨海默病全病程的神經炎癥，減少Aβ沈積和tau磷酸化，最終改善認知功能。臨床中我也發現有相當多的病人得益於這個藥。正是由於獨辟蹊徑，從整體角度治療阿爾茨海默病，甘露特鈉展現出獨特優勢。」
張瀅表示，近年來腸道菌群、腦小膠質細胞是退行性病變、情感疾病、自身免疫疾病的熱點，如甘露特鈉，從理論到實踐都有出色的表現，也進一步驗證了腦腸軸理論。從這些新藥的理論基礎來看，將來或特許以透過改善腸道菌群，將腦內很多病理變化做進一步改善，或許在輕度認知障礙或更早期的預防上其作用。期待有更多前瞻性研究設計和結果。
多維度綜合治療
治療老年癡呆的過程中，除了藥物，張瀅認為，應該強調人文醫療。「醫生和患者間的資訊是不對稱的。醫生覺得我證據充分，患者應該遵醫囑，但其實醫生講的很多內容，患者聽不懂或與其過往認知有差異，說教式的建議難以獲得患者認同或遵循，更別說是癡呆患者。」張瀅對於癡呆患者從檢查到交流到介紹病情都有一套相對能讓老人覺得舒服的方式和技巧。
「我會把精神心理中的回憶治療用在跟老人打交道過程中。熱情打招呼，了解他們的職業、喜好、個性、家庭成員，向其子女了解一下老人的人生經歷，透過這種或沮喪或自豪的人生回憶，與老人打成一片，在輕松氣氛中將檢查和評測完成。開具藥物後不是叮囑老人按時按量吃藥，而是當著老人的面叮囑子女‘老人辛苦了一輩子，你們千萬要照顧好她，幫他把藥安排好，他為你們家為國家現代化貢獻了力量，現在就是報答他的時候。’老人聽了就覺得非常有面子，吃藥的時候覺得也是有使命的。這些小竅門看起來很簡單，但實際上體現了對老人的尊重，對他們個人價值、人生經歷的肯定，他們就會格外願意配合，也非常願意到我這裏來。」
浙江省立同德醫院老年科於2000年建科，是浙江省首家成立的專門針對老年癡呆診斷治療和康復的科室。擁有精神科、中醫、內科、重癥醫學、影像學等多學科的醫生，對老年癡呆診療全流程都有豐富經驗，尤其擅長認知功能測試、精神行為癥狀辨識、中西醫結合治改善認知的康復治療等。對於老人的情緒問題，采取故事療法、玩偶療法、音樂療法，輔助改善對老人的肺炎，心腦血管疾病、褥瘡。對患者家屬家人也進行疾病宣教和心理幹預，幫助減輕長期照料產生的疲憊感和焦慮感。科室與宣武醫院、浙江大學第一醫院神經內科、浙江醫院老年科都保持著密切的學術和科研合作。
預防為先 早期幹預
阿爾茨海默病從基因陽性但癥狀不明顯到出現明顯癥狀有10~15年的進展期，早期發現早期幹預能幫助患者維持較好的認知狀態、生活能力，提高老年患者的生活質素。如何早期發現？張瀅表示，一般阿爾茨海默病以記憶減退為正選癥狀，情緒問題（如焦慮抑郁）、失眠等都是一些早期的臨床癥狀。「現在有一個概念叫‘主觀認知功能減退’，當我們到了一定年紀，感到記憶力不如以前，感覺有一點影響到自己狀態，強烈建議及時到記憶門診去檢查。」
張瀅表示，最近10年全國正逐步建立記憶門診。如今地市級醫院都有了診斷和治療阿爾茨海默病的能力。但由於阿爾茨海默病患者往往行動不便，出遠門易出意外，張瀅呼籲縣級醫院神經內科或精神科要有專業治療這類患者的門診和病房，有利於鄉鎮地區的患者就醫。
除了早期篩查和診斷，張瀅介紹了目前國際上公認的預防阿爾茨海默病的措施。2022年世界阿爾茨海默病年會上提出21條預防老年癡呆標準，包括：早年多接受教育；避免聽力喪失；防止頭外傷；註重體重管理；一旦發現記憶力不好及早到醫院做測試；定期體育鍛煉保持一定肌肉；戒煙；少飲酒；慢性疾病預防上，盡量避免糖尿病，65歲之前盡量避免高血壓，有助於維持心腦血管的良好狀態；情緒調理方面，要保持社交，保持良好的心理健康狀態；充足睡眠；生活要規律。「這些對於減少和延緩阿爾茨海默病的發生有非常重要的意義。我自己也在努力身體力行，同時也希望把這些資訊傳遞給更多人，大家都做好自己健康的第一責任人。」
