據微信公眾號「國家醫保局」訊息，國家醫保局27日曝光五起騙保案例。
國家醫保局大數據分析顯示，部份地區參保人住院率顯著高於其他地區，個別醫院住院率畸高，極其反常。根據大數據模型線索指向，國家醫保局會同廣西醫保部門，對南寧、欽州等市開展飛行檢查。檢查發現，短期內多次住院的患者，病程記錄前後矛盾。性別忽男忽女、患者簽字筆跡前後不一；身高忽高忽矮，首次住院身高167厘米，再住院變成了152厘米；偏癱肢體忽左忽右，某次住院是左側，再次住院又是右側，涉嫌虛假住院、虛假診療。這些問題導致區域性住院率異常升高，大量醫保基金被套取騙取。現將部份案例公布如下：
一、廣西南寧市上林孝仁和中醫醫院。 該院明碼標價拉人住院，每拉1人住院獎勵介紹費180元。一是涉嫌偽造病歷文書欺詐騙保。如同一患者兩次住院，病程記錄中性別忽男忽女，病人簽字筆跡前後不一；短期內三次住院的患者，病情記錄兩次是右側偏癱，一次是左側偏癱。二是無資質人員涉嫌偽造影像報告欺詐騙保。該院影像醫技人員譚棋文長期不在崗，系有償「掛證」。日常由無資質人員藍雲秋等開展放射、超聲、心電圖等診療，偽造譚棋文簽名出具報告。三是 涉嫌誘導參保人員無指征住院欺詐騙保 。該院外聯部以承諾免費住院、車接車送等方式， 拉攏誘導參保人員住院，按照拉攏住院人數獲得績效獎勵 。多數患者未經門診評估即直接入院。如患者蒙*新，實際是接受醫院宣傳後直接乘醫院車輛前往住院，入院時醫生僅簡單詢問情況，未進行任何檢查即診斷為短暫性腦缺血發作，據此編寫了整套病歷。蒙*新先後多次住院，主要采用中醫穴位貼敷治療。該院多數患者，無論病情如何，均采用穴位貼敷治療，且穴位取位基本一致。
廣西南寧市上林孝仁和中醫醫院
二、廣西欽州市福盛護理院。 一是涉嫌虛構影像檢查服務欺詐騙保。如患者李*和、黃*全、阮*平，住院期間無胸片影像資料，褚*佳、駱*蓮、趙*欽，住院期間無彩超影像資料，但醫院均收取了相應檢查費用。又如患者歸檔病歷中影像報告「張冠李戴」。如患者梁*松，病歷中胸片報告的姓名是梁*昌；患者蘇*余，病歷中胸片報告的姓名是黃*祥。二是涉嫌虛構檢驗服務欺詐騙保。2022—2023年，該院所有患者尿液分析結果為酸堿度5.0、尿比重1.015，糞便常規結果為顏色棕黃色、形狀軟便、潛血陰性，5600多人次結果完全一致，系工作人員修改患者姓名、報告時間後套用模版自行打印。三是涉嫌虛構診療服務欺詐騙保。該院治療記錄顯示，為有瘡面的患者進行了貼敷療法，但檢查發現，患者無瘡面且治療室無貼敷藥物，現場沒有任何治療痕跡。四是涉嫌偽造病歷文書欺詐騙保。多名患者同時住院，入院診斷、病史體征、病程記錄、醫囑等內容高度雷同，如患者民*、民**三，病歷診斷均為眩暈症候群、高血壓3級高危組、精神分裂癥，除記錄時間外，病歷其他內容基本一致。
廣西欽州市福盛護理院
三、廣西欽州市海灣護理院 。一是涉嫌虛假住院欺詐騙保。該院部份住院患者是同址紅楓葉頤養院（養老院）供養老人，檢查發現，部份老人在養老院接受護理期間，同時在該護理院產生診療記錄並計費。二是涉嫌虛構檢驗服務欺詐騙保。如未采購糞便常規檢驗必需使用的載玻片但出具糞便常規報告單；未購入相關檢驗試劑、無乙肝檢驗器材、未向第三方機構送檢標本，但出具乙肝五項、血漿D-二聚體測定、超敏C反應蛋白測定、甲型肝炎抗體測定等檢驗報告，並收取對應費用。三是涉嫌虛構影像檢查服務欺詐騙保。該院存在未進行X線攝影但收費、影像系統中無記錄但病歷中有報告等異常情況。四是 無資質人員涉嫌無證行醫欺詐騙保 。該院開展中醫治療的農開傑、吳汝匯、李想、黎紫姍、裴穗伶、吳秋林、黃欽梅、陸冬瑩等工作人員均無醫師資質，但開展大量電針、灸法、手指點穴等中醫治療專案。
廣西欽州市海灣護理院
四、廣西橫州市華康醫院 。一是涉嫌偽造病歷文書欺詐騙保。同一患者間隔月余入院，首次入院身高167厘米，再次入院變為152厘米。二是涉嫌偽造檢查報告、虛構檢查服務欺詐騙保。個別患者影像檢查時間晚於出院時間，如患者張*檢查時間為3月27日，但其3月26日已出院。部份B超報告雷同，如覃*廷、周*發等10名患者，門靜脈主幹內徑均為10毫米，膽總管內徑均為5毫米，超聲所見均為無陽性指征，且均錯誤診斷為「肝內膽管改變（肝吸蟲感染？）」。部份心電圖診斷錯誤，如患者謝*蔭，心電圖波形實為正常竇性心律，但診斷為「竇性心律、起搏心律？異常QRS心搏（異位早搏可能）、低電壓（肢體導聯）、P-R縮短」。三是涉嫌虛構檢驗服務欺詐騙保。該院檢查時間段內便常規實際檢查150人次，但申請醫保支付糞便常規費用達1073人次。
廣西橫州市華康醫院
五、廣西欽州市仁康醫院 。涉嫌虛構醫藥服務專案欺詐騙保。2022—2023年，該院共采購糞便常規必需使用的耗材載玻片1400片，但收取糞便常規費用2127人次；采購針灸針17.71萬根，但申請醫保結算22.73萬根。
廣西欽州市仁康醫院
對上述定點醫療機構，廣西醫保部門已采取追回醫保基金損失、暫停撥付醫保費用、啟動行政處罰程式、中止或解除醫保服務協定等處理舉措；對涉案醫師，采取取消醫保服務資格、失信扣分等管理措施；同時將相關問題線索移送公安、衛生健康、市場監管等部門處置，公安機關已對部份機構進行立案偵查。
大數據時代，任何違法違規痕跡都會永久留存。醫保部門始終保持「零容忍」的鮮明態度，持續運用大數據篩查手段，不斷擴大監督檢查範圍，堅決從嚴從重打擊。各參保人員、醫務人員務必擦亮眼睛，切莫貪圖小恩小惠，成為欺詐騙保不法分子的幫兇！各定點醫藥機構要引以為戒，切莫伸手！法網恢恢、疏而不漏，醫保基金監管始終「利劍」高懸，任何窺視基金、妄圖欺詐騙保的不法行為，都將被繩之以法！
