作者：朱桂軍
來源：重癥學習
導讀：
ARDS全球新定義已經釋出，增加了敏感性，但特異性進一步下降。如果我們需要重新定義ARDS，我們應該知道些什麽？本文給你提示和思考。
重新定義ARDS：範式轉變
摘要
盡管「急性呼吸窘迫症候群」(ARDS)的定義要素已被認識了一個多世紀，但該症候群首次被描述是在1967年。此後，盡管對其概念定義進行了幾次修訂，但ARDS是否為一種離散的疾病分類學實體仍存在爭議。經過近60年的發展，現在有必要研究重癥治療如何模擬這一令人著迷的症候群並影響患者結局。鑒於ARDS的診斷標準(如肺血管通透性增加和彌漫性肺泡損傷)在臨床實踐中難以確定，我們認為，將ARDS肺內和肺外受累的評估標準化將是向前邁出的一步，以確保每個患者都能得到最適當和有效的治療。基於任意範圍的PaO 2 /FiO 2 選擇治療方案對個體化患者監護缺乏足夠的敏感性。
關鍵詞： 急性呼吸窘迫症候群，定義，急性低氧性呼吸衰竭，機械通氣，標準化，分層，預後，臨床試驗
ARDS定義的問題
臨床簡介
患者因繼發於尿路感染的膿毒癥惡化而住院，出現呼吸困難、低氧血癥和呼吸努力增加，影像學證據顯示新的彌漫性肺浸潤。患者被轉至重癥監護病房(ICU)，臨床醫師開始給予經鼻高流量氧療(HFNO)。幾小時後，盡管HFNO為50 L/min，呼吸功仍然升高，SpO 2 仍為90%。因此，患者插管並連線機械通氣(MV)，潮氣量(VT)為7 ml/kg預計體重(PBW)，呼氣末正壓(PEEP)為12 cmH 2 O。當FiO 2 為0.5 (PaO 2 /FiO 2 比值為320 mmHg)時，患者的PaO 2 升至160 mmHg。給予抗生素、補液和淺鎮靜後，病情迅速好轉。患者MV 50 h後成功拔管，幾天後出院。
病例討論
該患者是否患有急性呼吸窘迫症候群(ARDS)?根據目前的柏林定義 [1] ，該患者符合中/重度ARDS的標準，這是基於癥狀的急性程度、雙肺浸潤的影像學證據和接受HFNO治療時的初始SpO 2 /FiO 2 比值。然而，患者在MV僅幾小時後就不再符合診斷性氣體交換標準。如此快速的恢復與ARDS的自然史在概念上不一致。 本病例強調了目前ARDS定義及其管理的幾個主要問題。首先，PaO 2 /FiO 2 比值在很大程度上是呼吸機設定的函數 [2] 。其次，如果臨床醫師選擇PEEP<12 cmH 2 O, MV時的PaO 2 /FiO 2 比值可能會低於150 mmHg。這一比例可能促使臨床醫師增加呼吸支持，從而使用神經肌肉阻斷劑或采用俯臥位。使用這些技術的明顯「需要」可能會延遲患者的離線和拔管，同時增加醫源性並行癥的風險。入院時，在任何治療最佳化之前，尤其是在PEEP相對較低的情況下(如柏林定義 [1] )，單次測定PaO 2 /FiO 2 對預測ARDS嚴重程度的效能較差 [3] (表1)。
背景
隨後被確定為ARDS的疾病在一個多世紀前已為人所知，但對這種異質性肺疾病的第一個概要描述發表於1967年 [4] 。臨床特征包括嚴重呼吸困難，低氧血癥，肺順應性下降，胸片上彌漫性肺泡浸潤，心源性肺水腫已被排除。自第一次描述以來，ARDS的定義被多次修訂，而許多研究者和臨床醫師質疑其是否作為一個獨立的實體存在 [1,5 - 7] 。每次修訂 [1,6,7] 的作者透過指出以前定義中的缺陷來證明他們選擇的標準，並保證「新」定義將能夠解決過去的缺點。
每種定義均使用PaO 2 /FiO 2 比值作為建立症候群診斷和嚴重程度的主要定義標準。PaO 2 是衡量ARDS氧合狀態最直接的指標，但AECC和柏林定義均以PaO 2 /FiO 2 比值表示 [1,7] 。目前尚無數據將FiO 2 與各種通氣設定和模式下的PaO 2 與診斷為ARDS時可預測的肺泡-毛細血管膜結構變化或彌漫性肺泡損傷(DAD)的程度相關聯。相反，最近有證據表明，在標準化通氣設定下測定PaO 2 時，肺損傷的嚴重程度與預後相關。其他影響PaO 2 / FiO 2 比值的因素包括心輸出量、肺內分流率、代謝率和血紅蛋白濃度 [9] 。因此，如果PaO 2 /FiO 2 比值對ARDS的定義及其管理至關重要，那麽應該主張，應拒絕將臨床決策停留在一個明確標準設定之外的單一數值上。基於標準的定義有如此重大的局限性，其基本問題是，將其套用於臨床可能會影響患者接受的治療，或如果把他們被納入臨床試驗 [11] ，特別是許多在標準重癥監護24小時後改善的低氧血癥患者 [3,10] 。
偽ARDS場景
各種類別的肺和全身損傷可導致共同的病理生理反應 [12] 。無論確切機制如何，ARDS的典型解剖病理特征是DAD [13] 。一般而言，將發病機制視為兩種不同途徑的結果是有益的：肺泡細胞的直接損傷和內皮細胞的間接損傷(急性全身性炎癥反應)。DAD早期滲出期的特征是炎癥和富含蛋白質的水腫 [13] ，如果炎癥持續存在，可導致肺不張和結構破壞。最終，這些變化演變為毛細血管血栓形成、肺纖維化和新生血管形成的纖維增殖期。盡管有通氣和體外器官支持，大多數ARDS患者仍在這一階段死亡。
盡管沒有典型的ARDS患者，但很可能在所有患者中都存在DAD，盡管有報告顯示，在符合ARDS柏林標準的患者中，有相當比例的屍體解剖中沒有DAD [14] 。這可能是分類錯誤的結果，如在這些報告中，肺活檢是在ARDS發病和/或治療開始後數天或數周進行，而病理學研究缺乏隨機化，因此難以確定臨床和病理學結果之間的相關性。此外，我們還采集了與DAD [15] 進行臨床病理比較的肺組織樣本，這些肺組織樣本來自於具失真傷性MV設定的患者，VT高達16 ml/kg實際體重 [16] 或PEEP為0 ~ 5 cmH 2 O(大多數患者 [17] )。明確診斷ARDS(肺血管通透性增加和DAD)所需的標準難以納入臨床實踐。 在未來的ARDS定義中，可能需要床旁血管通透性的簡單測量方法，如血管外肺水，以辨識ARDS，但在預測DAD出現之前肺血管通透性必須異常到何種程度尚不清楚 [8] 。
如果考慮到ICU中液體超負荷、雙側胸腔積液和雙側肺不張的普遍情況，許多形式的急性低氧血癥性呼吸衰竭與ARDS相似，但無DAD [18] 。有這些特征的患者可能符合柏林定義，但其總體結局通常優於真正的ARDS。納入快速改善的ARDS或假性ARDS患者可能導致治療性臨床試驗的失敗 [19] ，這為利用生理富集來克服這一問題的研究鋪平了道路 [2] 。肺葉實變引起的嚴重低氧血癥常被作為ARDS治療，而特定的治療方案可能會使這些患者獲益，而他們的未患病肺可能不會發生呼吸機相關性肺損傷(VILI) [20] 。
低氧血癥問題
ARDS支持性治療的一個組成部份是呼吸支持的套用，其目的是在不進一步損害肺的情況下實作充分的氣體交換和組織氧合[20]。MV的使用對大多數ARDS患者至關重要，但在過去10年中，有輕或中度肺損傷的ARDS患者已在不進行氣管插管的情況下得到成功治療，柏林定義 [1] 和最近的指南 [1 1 ] 都承認了這一點。
我們猜測PaO 2 /FiO 2 比值將不會從未來的ARDS定義中去除。值得註意的是， 標準化的FiO 2 和PEEP水平從來都不是MV下定義低氧血癥的條件。 在符合ARDS標準的患者中，在PEEP≥10 cmH 2 O、FiO 2 ≥0.5持續30 min的24 h評估可使PaO 2 /FiO 2 比值升高，超過1 / 3的患者不再符合ARDS標準 [3] 。此外，對於接受無創通氣或HFNO的患者，即使有可能，也很難確定確切的FiO 2 。我們懷疑， 除非使用標準化通氣設定進行評估或計算，否則任何用於ARDS分類和預後預測的氧合指數都不能用於臨床決策 [21,22] 。 在該定義的最新叠代中，一些作者提出使用SpO 2 /FiO 2 比值，主要考慮到資源受限的環境，動脈血氣分析可能難以或不可能實施 [11] 。遺憾的是，SpO 2 受幾個變量的影響 [23] ，如溫度、pH值、PaCO 2 、2,3二磷酸甘油酸濃度和碳氧血紅蛋白的變化，其測量受種族的影響 [24] ，但這些變量均不影響PaO 2 。SpO 2 / FiO 2 比值包含了PaO 2 /FiO 2 比值的所有問題，增加了患者去飽和時SpO 2 與SaO 2 的95%可信區間為±5%，PaO 2 值可能出現波動的問題，當SpO 2 ≥97%時PaO 2 /FiO 2 為300 mmHg。
在歐洲合作研究 [25] 中，PaO 2 /FiO 2 <150 mmHg患者的24 h死亡率幾乎是PaO 2 /FiO 2 ≥150 mmHg患者的2倍。最近的三項臨床試驗使用了在PEEP≥5 [26,27] 或≥8 cmH 2 O [28] 時，PaO 2 /FiO 2 <150 mmHg的數值來納入診斷ARDS的第一個24-48小時內的患者。在最近的臨床試驗中，相當一部份患者的肺損傷嚴重程度是中等的，這似乎是合理的。如果患者需要預防的疾病風險低，任何試驗都不會驗證研究中的幹預措施的價值 [29] 。在一項對1303例的中/重度ARDS患者的研究 [2] 中，近一半的患者在24 h時PaO 2 /FiO 2 ≥150 mmHg，其ICU病死率約為20%，而PaO 2 /FiO 2 <150 mmHg的ICU病死率大於45%。在新的更新的ARDS分類中，可能會納入新的PaO 2 /FiO 2 閾值(表2)。
未來的發展方向
我們認為應更加謹慎地使用ARDS這一術語。正如重癥領域專家建議的那樣，我們認為當前基於ARDS的疾病框架應該重新考慮 [30] 。臨床醫師應該對操作性定義標準感興趣，這些標準可以觸發使用具有高概率改善結局的治療(表2)。為了準確量化ARDS的嚴重程度，理想情況下我們需要兩個嚴重程度指數：一個衡量肺損傷本身的嚴重程度，另一個衡量患者整體疾病的總體嚴重程度，然後量化ARDS發生的環境 [8,31] 。如果沒有這些指標，也沒有了解特定病因對結局的影響(圖1)，任何新的ARDS更新定義都將是對相同缺點的不斷重復，自第一次描述 [32] 以來沒有實質性進展。將ARDS患者細分為不同嚴重程度或可改變的病理生理過程代表了ARDS精準醫學的最關鍵進展。它為確定哪些患者對治療不敏感，哪些患者應該成為積極和創新療法的靶點，哪些患者可以避免氣管插管和MV，哪些患者應該從一些臨床試驗中去除提供了理論依據 [33 - 35] 。迄今為止，大多數關於ARDS亞表型的研究都是基於回顧性分析 [36] ，目前尚不清楚這些患者的亞型代表了病因學基礎疾病的分類還是ARDS本身的分類 [30,37] 。即使有這一警告，仍有可能結合從肺部影像學和肺/全身生物標誌物獲得的資訊，對ARDS進行個體化管理 [38] 。
ARDS常伴有血流動力學不穩定，是死亡的主要決定因素之一。對於需要準確評估心血管狀況的患者，有創血流動力學監測有其套用價值，但具體監測應個體化。ARDS的血管改變包括肺血管收縮和血管擴張，導致血流分布不良、肺動脈高壓和右心室功能障礙 [39,40] 。ARDS患者的靜脈補液和血管加壓藥管理是一項關鍵挑戰和首要研究重點。應考慮ARDS各階段的風險和獲益，並促進液體清除。如最近的一項研究所報告，與機器學習(ML)模型 [41] 的建議相比，臨床醫師施用的液體劑量較大，血管升壓藥劑量較小。值得註意的是，接受與ML模型推薦劑量相似的劑量的患者死亡率最低。
應更加重視二氧化碳(CO2)和死腔(VD/VT)在判斷疾病嚴重程度中的作用[42]。VD/VT或通氣浪費(VT中不參與氣體交換的部份)不包括在任何ARDS定義中(表1)。VD/VT升高與存活出院的概率較低相關 [43,44] 。由於缺乏關於肺血管迴圈解剖狀態的精確資訊，因此難以建立合理的ARDS分層標準和啟動特異性治療。呼出氣CO 2 動力學分析為臨床評估、監測和管理機械通氣ARDS患者提供了重要的無創心肺資訊。VD/VT概念在臨床上不僅可以評估和調整MV期間的肺泡通氣，還可以檢測肺泡過度擴張 [42] 。
我們尚不清楚與控制性MV加鎮靜和俯臥位相比，ARDS患者早期采用自主通氣是否能改善預後 [445,46] 。在治療ARDS時，基礎疾病會導致高呼吸驅動，因此應在插管後立即處理。一旦出現一些改善，盡早允許自主呼吸可縮短MV持續時間。早期自主呼吸允許使用高水平的PEEP來預防肺不張損傷和炎癥，從而促進肺的愈合。
最後，未來的研究應關註ARDS的精準醫療，借鑒可治療特征的概念 [30] 。我們需要臨床試驗來比較當前的管理與精準醫學衍生的管理。目前還沒有工具可以實作ARDS的個人化治療，並在床旁即時協助臨床醫師做出決策。ML模型預測ICU死亡率的特征表明，它們在臨床上是可解釋的，主要依賴於敏感的臨床和生物學參數 [31] 。
參考文獻：
1.Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. JAMA. 2012;307:2526–33.
2.Villar J, Fernández C, González‐Martín JM, Ferrando C, Añón JM, del Saz‐ Ortiz AM, Díaz‐Lamas A, Bueno‐González A, Fernández L, Domínguez‐ Berrot AM, et al. Respiratory subsets in patients with moderate‐to‐severe acute respiratory distress syndrome from early prediction of death. J Clin Med. 2022;11:5724.
3.Villar J, Blanco J, del Campo R, Andaluz‐Ojeda D, Díaz –Domínguez FJ, Muriel A, Córcoles V, Suárez‐Sipman F, Tarancón C, González‐Higueras E, et al. Assessment of PaO2/FiO2 for stratification of patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome. BMJ Open; 5: e006812.
4.Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress syndrome in adults. Lancet. 1967;2:319–23.
5.Effros RM, Mason GR. An end to 「ARDS.」 Chest. 1986;89:162–3.
6.Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. 1988;138:720–3.
7.Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The American‐European consensus confer‐ ence on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:818–24.
8.Schuster DP. What is acute lung injury? What is ARDS? Chest. 1995;107:1721–6.
9.Gattinoni L, Vassalli F, Romitti F. Benefits and risks of the P/F approach. Intensive Care Med. 2018;44:2245–7.
10.Villar J, Pérez‐Méndez L, Kacmarek RM. The Berlin definition met our needs: no. Intensive Care Med. 2015;42:648–50.
11.Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, Poole D, Amato MBP, Antonelli M, Arabi YM. Baroncelli F, Beitler JR, Bellani G, et al; European Society of Intensive Care Medicine taskforce on ARDS ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med 2023; 49:727–59.
12.Petty TL. The adult respiratory distress syndrome. Confessions of a 「lumper.」 Am Rev Respir Dis. 1975;111:713–5.
13.Tomashefsky JF Jr. Pulmonary pathology of acute respiratory distress syndrome. Clin Chest Med. 2000;21:435–66.
14.Thille AW, Esteban A, Fernández‐Segoviano P, Rodríguez JM, Aramburu JA, Peñuelas O, Cortés‐Puch I, Cardinal‐Fernández P, Lorente JA, Frutos‐ Vivar F. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:761–7.
15.De Hemptinne Q, Remmelink M, Brimioulle S, Salmon I, Vincent JL. ARDS: a clinicopathological confrontation. Chest. 2009;135:944–9.
16.Suter PM, Fairley HB, Isenberg MD. Optimum end‐expiratory pressure in patients with acute pulmonary failure. N Engl J Med. 1975;292:284–9.
17.Esteban A, Anzueto A, Alia I, Gordo F, Apezteguía C, Palizas F, Cide D, Goldwaser R, Soto L, Bugedo G, Rodrigo C, Pimentel J, Raimondi G, Tobin MJ. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1450–8.
18.Villar J, Mora‐Ordoñez JM, Soler JA, Mosteiro F, Vidal A, Ambros A, Fernández L, Murcia I, Civantos B, Romera MA, et al. The PANDORA study: prevalence and outcome of acute hypoxemic respiratory failure in the pre‐COVID era. Crit Care Expl. 2022;4: e0684.
19.Schenck EJ, Oromendia C, Torres LK, Berlin DA, Choi AMK, Siempos II. Rap‐ idly improving ARDS in therapeutic randomized controlled trials. Chest. 2019;155:474–82.
20.Slutsky AS. History of mechanical ventilation. From Vesalius to ventilator‐ induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191:1106–15.
21.Kacmarek RM, Berra L. Prediction of ARDS outcome: what tool should I use? Lancet Respir Med. 2018;6:253–4.
22.Morris AH, Stagg B, Lanspa M, Orme J, Clemmer TP, Weaver LK, Thomas
F, Grissom CK, Hirshberg E, East TD, et al. Enabling a learning healthcare system with automated computer protocols that produce replicable and personalized clinical actions. J Am Med Inform Assoc. 2021;28:1330–44.
23.Severinghaus JW. Simple, accurate equations for human blood O2 dis‐ sociation computations. J Appl Physiol. 1979;46:599–602.
24.Cabanas AM, Fuentes‐Guajardo M, Latorre K, León D, Martín‐Escudero P. Skin pigmentation influence on pulse oximetry accuracy: a systematic review and bibliometric analysis. Sensors. 2022;22:3402.
25.Artigas A, Carlet J, LeGall JR, Chastang C, Blanch L, Fernández R. Clinical presentation, prognostic factors and outcome of ARDS in the European Collaborative Study (1985–1987). A preliminary report. In: Adult respira‐ tory distress syndrome. Zapol WM, Lemaire F (Eds.). New York, Dekker, 1991, pp 37–64.
26.Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368:2159–68.
27.Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot‐Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Pérez D, Seghboyan JM, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363:1107–16.
28.The National Heart, Lung, and Blood Institute Petal Clinical Trials Network, Moss M, Huang D, Brower RG, Ferguson ND, Ginde AA, Gong MN, Grissom CK, Gundel S, Hayden D, Hite RD, et al. Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2019; 380:1997–2008.
29.Villar J, Pérez‐Méndez L, Aguirre‐Jaime A, Kacmarek RM. Why are physi‐ cians so skeptical about positive randomized controlled trials in critical care medicine? Intensive Care Med. 2005;31:196–204.
30.Maslove DM, Tang B, Shankar‐Hari M, Lawler PR, Angus DC, Baillie JK, Baron RM, Bauer M, Buchman TG, Calfee CS, et al. Redefining critical ill‐ ness. Nature Med. 2022;28:1141–8.
31.Villar J, González‐Martin JM, Hernández‐González J, Armengol MA, Fernández C, Martín‐Rodríguez C, Mosteiro F, Martínez D, Sánchez‐Balles‐ teros J, Ferrando C, et al. Predicting ICU mortality in ARDS patients using machine learning: the Postcards study. Crit Care Med. 2023. https://doi. org/10.1097/CCM.0000000000006030.
32.Tobin MJ. ARDS: hidden perils of an overburdened diagnosis. Crit Care. 2022;26:392.
33.Battaglini D, Fazzini B, Leme‐Silva P, Ferreira‐Cruz F, Ball L, Robba C, Rocco PRM, Pelosi P. Challenges in ARDS definition, management, and identifi‐ cation of effective personalized therapies. J Clin Med. 2023;12:1381.
34.Cutuli SL, Grieco DL, Michi T, Cesarano M, Rosa T, Pintaudi G, Menga LS, Ruggiero E, Giammatteo V, Bello G, et al. Personalized respiratory support in ARDS: a physiology‐to‐bedside review. J Clin Med. 2023;12:4176.
35.Pelosi P, Ball L, Barbas CSV, Bellomo R, Burns KEA, Einav S, Gattinoni L, Laf‐ fey JG, Marini JJ, Myatra SN, et al. Personalized mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2021;25:250.
36.Moore AR, Pienkos SM, Sinha P, Guan J, O’Kane CM, Levitt JE, Wilson JG, Shankar‐Hari M, Matthay MA, Calfee CS, et al. Elevated plasma interleu‐ kin‐18 identifies high risk acute respiratory distress syndrome patients not distinguished by prior latent class abalysis using traditional inflamma‐ tory cytokines: a retrospective analysis of two randomized clinical trials. Crit Care Med 2023. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000006028
37.Chotalia M, Ali M, Alderman JE, Bansal S, Patel JM, Bangash MN, Parekh D. Cardiovascular subphenotypes in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2023;51:460–70.
38.Abbot M, Li Y, Brochard L, Zhang H. Precision medicine using simultane‐ ous monitoring and assessment with imaging and biomarkers to man‐ age mechanical ventilation in ARDS. Intensive Care Res. 2023;3:195–203.
39.Villar J, Blazquez MA, Lublillo S, Quintana J, Manzano JL. Pulmonary hyper‐ tension in acute respiratory failure. Crit Care Med. 1989;17:523–6.
40.Vieillard‐Baron A, Matthay M, Teboul JL, Bein T, Schultz M, Magder S, Marini JJ. Experts’s opinion on management of hemodynamics in ARDS patients: focus on the effects of mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2016;42:739–49.
41.Komorowski M, Celi LA, Badawi O, Gordon AC, Faisal AA. The Artificial Intelligence Clinician learns optimal treatment strategies for sepsis in intensive care. Nature Med. 2018;24:1716–20.
42.Suárez‐Sipmann F, Villar J, Ferrando C, Sánchez‐Giralt JA, Tusman G. Moni‐ toring expired CO2 kinetics to individualize lung‐protective ventilation
in patients with the acute respiratory distress syndrome. Front Physiol. 2021;12: 785014.
43.Vender RL, Betancourt MF, Lehman EB, Harrell C, Galvan D, Frankenfield DC. Prediction equation to estimate dead space to tidal volume fraction correlates with mortality in critically ill patients. J Crit Care. 2014;29:317. e1‐317.e3.
44.Graf J, Pérez R, López R. Increased dead space could associate with coagulation activation and poor outcomes in COVID‐19 ARDS. J Crit Care. 2022;71: 154095.
45.Kacmarek RM, Villar J, Blanch L. Why use anything but a standard sponta‐ neous breathing trial to determine readiness for ventilator discontinua‐ tion? Respir Care. 2015;60:1705–7.
46.Petitjeans F, Leroy S, Pichot C, Ghignone M, Quintin L, Longrois D, Constantin JM. Improved understanding of the respiratory drive patho‐ physiology could lead to earlier spontaneous breathing in severe acute respiratory distress syndrome. Eur J Anaesthesiol Intensive Care Med 2023; 2:5(e0030)
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