乳癌微創手術發展現狀及思考

2024-03-12健康

作者：劉晨璐,陸藝文,劉誌瀚,歐欣瑜,蘇士成

文章來源：中華外科雜誌, 2024,62(2)

摘要

微創技術是近年外科治療的重大進展。在乳癌治療領域，微創手術僅需在腋窩等隱蔽位置做一個小切口，避免了乳房表面瘢痕，改善了術後美觀度和患者滿意度。隨著乳癌微創手術的發展，多家醫療中心創立了各具特色的乳癌微創手術技術。層面外科膜解剖理論使腔鏡乳房重建術後外觀更為自然，逆序建腔法極大地最佳化了腔鏡乳房切除手術流程，腔鏡下術中導航保留乳房手術能夠精確定位切緣，冷刀法皮瓣分離技術能夠減少手術時間及避免皮瓣損傷。乳腺微創手術領域特色技術不斷湧現，將推動中國乳癌微創手術進一步推廣。

手術作為乳癌核心治療手段，其理念逐漸由追求「最大耐受性」轉變為強調「最低有效性」，即著重於減少創傷、保留正常組織功能和提高生活質素。微創手術采用較小的切口入路，患者創傷小、疼痛輕、康復快，同時提供了更清晰的手術視野，有利於保護重要結構，成為乳腺外科的重要研究方向。乳腺微創手術的安全性及有效性正逐漸得到認可，在此背景下，各中心創立了各具特色的乳腺微創手術技術。我們結合當前發展現狀，與各位外科同道共同探討乳癌微創手術領域最新進展和特色技術，以期為中國乳癌微創手術技術進步和推廣提供思路。

一、微創技術在乳癌手術中的套用及療效

微創技術在乳腺外科領域最初用於乳房整形手術［1］。在乳腺外科醫師的不懈嘗試和持續探索下，這一技術逐漸擴充套件至各類乳腺良惡性疾病，現已基本覆蓋乳腺外科領域各手術類別。腔鏡技術和機器人技術作為乳腺微創手術的兩個主要分支，其獨特的靈活性和視覺優勢對醫師的術中操作和患者的術後康復均有積極作用。已有多項回顧性研究結果表明，與傳統的開放手術相比，乳腺腔鏡手術能夠明顯改善術後乳房或其他手術部位的美觀度，減少術後並行癥風險，從而提高患者的社會心理評分［2, 3］；近年來，機器人輔助手術在乳癌領域的套用也逐漸深入，其可行性和短期安全性正逐步獲得認可［4, 5］。無論是腔鏡技術還是機器人技術，它們在乳腺外科的套用目標都是實作最小切口下的精準切除。

1.腔鏡技術：腔鏡技術不僅可以用於乳房全切除術［6］，也可以用於局部切除乳腺腫瘤［7］，同時最大程度地保留正常的乳腺組織，改善術後的美觀度和患者滿意度［8］。除乳房切除術外，腔鏡技術還被用於腋窩淋巴結清掃，有研究結果顯示，其與傳統開放手術在術後腋窩復發率方面無明顯差異［9］。近年腔鏡技術在自體組織乳房重建方面的套用也逐漸深入，包括腹直肌皮瓣重建［10, 11］、背闊肌皮瓣重建［12］、大網膜重建［13, 14］等。近期一項回顧性研究結果表明，微創手術和傳統開放手術長期生存率的差異無統計學意義，初步證實了乳腺微創技術的安全性［15］。

2.機器人技術：機器人手術系統的出現進一步深化了乳腺外科的微創化程度，引起了廣泛的關註和研究。目前機器人手術系統在乳腺外科中可套用於保留乳頭乳暈的乳房全切除術（nipple-sparing mastectomy，NSM）聯合義肢重建、帶蒂背闊肌肌皮瓣乳房重建、帶蒂大網膜乳房重建、遊離腹壁下動脈穿支皮瓣乳房重建、淋巴靜脈吻合等領域［16, 17, 18］。已有初步研究結果顯示，機器人輔助乳腺手術學習曲線短、並行癥少，短期腫瘤學結局可靠［19, 20］，其安全性和有效性得到初步驗證。

3.存在的問題：乳腺外科微創手術在實際操作中仍面臨一些問題。如與開放手術相比，乳腺微創手術空間有限，手術時間可能延長；腔鏡保留乳房手術中切除區域位置難以確定等。為應對上述挑戰，國內外多家醫療中心積極探索並提出了一系列特色技術，旨在提高乳腺微創手術的效率並拓寬其套用範圍。

二、乳腺微創手術特色技術及思考

1.腔鏡下術中導航保留乳房手術：傳統的腔鏡保留乳房手術常使用亞甲藍環周註射標記腫塊邊緣。然而，亞甲藍擴散後容易影響手術視野，導致切除不完全或切除正常組織過多。因此，需要尋找更好的方法精確定位腫塊邊緣。我們將術中導航技術與腔鏡保留乳房手術結合，發展出腔鏡下術中導航保留乳房手術，利用術前MRI聯合手術導航器材建立三維影像（圖1A、1B），提供準確的腫瘤位置資訊。手術開始時，點對點標記患者即時乳房狀態並與術前MRI影像融合（圖1C、1D）。醫師在術中利用探針精確勾勒腫瘤邊緣，確保徹底切除病變組織並最大程度保護周圍正常組織。2022年，我們完成了腔鏡下術中導航保留乳房手術［21］，該技術適用於可接受保留乳房手術的早期乳癌患者。術中導航系統解決了現有技術在腔鏡保留乳房手術定位方面的不足，為臨床醫師選擇該手術增加了保障。未來，我們期望進一步推動這一技術的發展，以滿足更多患者的需求，並探索該技術在其他乳腺外科手術中的套用。

2.冷刀法皮瓣分離的腔鏡乳房全切除術：【乳腺疾病腔鏡手術專家共識及操作指南（2021版）】推薦采用電刀、電剪和超聲刀等能量器械（簡稱「熱刀」）來分離乳腺皮膚和腺體［22］。實際操作中，熱刀法存在一些不可忽視的缺點，可能導致手術時間延長，損傷乳房皮膚血管，引發穿孔、乳房皮膚及乳頭乳暈缺血等並行癥。針對以上問題，筆者團隊積極探索腔鏡乳房切除術中冷刀法皮瓣分離。2019年國際腔鏡與機器人乳腺手術研討會就機器人乳房切除術達成共識，推薦皮瓣分離采用膨脹液+鈍性分離［23］。我們首先在腺體與皮膚間註射膨脹液（圖2A），隨後使用24 cm組織剪在數分鐘內迅速分離乳房表面皮膚（圖2B）。這一方法適用於腔鏡/機器人輔助乳房切除術，避免了熱損傷，同時具有分離速度快、保護皮膚及皮下血管的優勢。該方法盡管獲得專家推薦，但仍缺乏充分的臨床研究數據。文獻報道，開放NSM中使用膨脹液聯合冷刀器械分離皮膚，可降低乳房皮瓣壞死風險，並縮短手術時間［24］。但在微創NSM領域，該方法的有效性仍待驗證。我院正在開展冷刀與電刀分離淺筋膜淺層腔鏡下NSM+一期義肢植入手術的對照研究，以期為證實新技術的有效性提供高質素的臨床證據。

3.膜解剖理論指導下的乳房全切除術：腔鏡乳房切除術中，如不能明確乳腺切除範圍，往往會影響術後乳房外形。有學者利用層面外科膜解剖理論，根據吸脂後乳房周圍解剖結構定位確定合理的切除範圍［25］。手術通常選擇腋窩入路，在乳房後間隙註入溶脂液，清除乳房周圍的脂肪組織後，在腔鏡的放大作用下，可顯露乳房內部的關鍵解剖結構，如胸骨旁韌帶、鎖骨下韌帶、外側融合韌帶及三角集束韌帶等。該技術適用於腔鏡下乳房切除術及一期重建手術，結合膜解剖理論，醫師能在術中清晰辨認上述重要的筋膜和韌帶，根據患者的病情和自身條件，選擇性地保留或將其作為定位標誌指導手術操作，從而在術後更好地還原乳房的自然外形。隨著層面外科理念的不斷深入，對乳腺膜結構的認識也將不斷演進。更精確地塑造術後乳房外形，對患者具有重要的心理和生理意義，有助於減輕術後不安感，提高生活質素。

4.逆序建腔法：傳統腔鏡乳房重建術需依次遊離皮下脂肪層、乳房後間隙、胸大肌後間隙。遊離過程中，乳腺組織因重力而下垂並遮擋手術視野，會增加後一間隙的遊離難度。四川大學華西醫院團隊提出了逆序建腔法，按胸大肌後間隙、乳房後間隙、皮下脂肪層的順序遊離，下方層次分離後，利用CO2充氣法建立腔隙支撐上方乳腺組織，構建穩定、清晰的操作空間［26］。此外，為克服跨越乳峰分離內下象限皮下脂肪層時存在的困難，該團隊透過乳暈上外側緣與皮膚交界處的5 mm輔助孔（華西1號孔）插入電刀，增加了手術操作空間和靈活性，在縮短手術時間的同時，避免了特殊器械的使用，降低了手術花費［27］。該技術適用於胸肌前、胸肌後乳房重建術，這一思路還可用於背闊肌肌皮瓣等的獲取。目前，逆序建腔法不僅成為乳腺腔鏡手術的常規步驟，也在一定程度上影響了開放手術的操作流程。期待隨著該技術的廣泛套用和經驗積累，逐漸形成相關臨床共識，為臨床醫師選用該技術提供更多指導。

5.吲哚菁綠前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）示蹤技術：亞甲藍是國內使用最普遍的淋巴結示蹤劑。其易向次級淋巴結引流，可能產生假陰性結果，且可能引發過敏反應［28］；因此，學界開始關註其他替代品。吲哚菁綠作為一種廣泛套用於醫學領域的熒光染料，能夠提供即時淋巴回流通路顯像，成為前哨淋巴結準確獲取的研究方向。腔鏡SLNB中套用吲哚菁綠示蹤淋巴結，腔鏡鏡頭可於皮下組織直接觀察發出熒光的前哨淋巴結，解決了開放手術中因皮膚和皮下組織遮擋無法直接觀察前哨淋巴結的問題，前哨淋巴結檢出率和獲取數目與開放手術相當［29］。該技術適用於臨床腋窩陰性的浸潤性乳癌患者。醫師在選擇前哨淋巴結示蹤技術時，應綜合考慮患者的病情、臨床需求和可行性。研究人員也在不斷尋找更安全、更有效的示蹤方式；趙軍等［30］報告將三維CT淋巴造影用於腔鏡SLNB，以提高準確性並減少創傷。這些技術創新有望改進淋巴結示蹤技術，並為乳癌患者提供更好的治療選擇。

6.機器人輔助下微創乳癌手術：機器人手術系統具有高畫質、多關節機械臂等獨特優勢，還可減少術者的體力消耗，避免長時間手術可能導致的疲勞和手腕顫抖等問題［31］。乳腺外科醫師已嘗試將機器人手術系統用於經臍旁NSM［32］、完全腹膜外入路獲取腹壁下動脈穿支皮瓣［33］等。未來，機器人技術在乳腺外科領域的套用有可能改變傳統的手術入路和層面，更好地滿足患者對手術效果的需求。

三、總結與展望

經過數十年的發展，微創技術在乳腺外科領域已積累了大量病例資料，形成了豐富的共識與指南，推動了乳腺微創技術的日益成熟和規範化，其在術後美觀度及患者滿意度中的優勢也逐漸得到認可。盡管如此，乳腺微創手術的普及仍面臨挑戰。首先，長期腫瘤安全性仍缺乏高級別證據。目前，中國乳腺外科同道正積極開展大規模前瞻性臨床試驗，包括我院作為分中心之一的CSBrS-018研究等，為乳腺微創技術的套用提供高質素證據。其次，部份手術流程仍然存在不足，其解決方案主要依賴於各個醫療機構的經驗，迫切需要更多的臨床試驗，將實踐經驗轉化為證據，解決腔鏡技術在套用中遇到的問題。我院正進行多項前瞻性試驗，包括比較冷刀法與熱刀法在全乳皮下切除中的效果、術中導航在保留乳房手術中的套用等。隨著病例數量的增加和分析手段的進步，有望探索出一些量化指標，為臨床提供更準確的建議。最後，在基層醫療機構的推廣面臨器材和技術的限制。應推動基層醫療機構醫護人員的培訓，不斷更新手術器械，以降低使用門檻。同時，還應探索適用於乳腺腔鏡手術的有效評價體系，持續推動技術創新，進一步提升手術效果和安全性。

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