入 院 記 錄
主 訴 ：反復咳嗽咯痰、心累氣促8年，加重伴雙下肢水腫2天
現病史 ：入院前8年患者因受涼後出現咳嗽，咯白色泡沫痰，伴活動後心累、氣促，喘息，接觸油煙等刺激性氣體後癥狀加重或復發，癥狀反復發作，每年持續3個月以上，且逐年加重，未予以正規治療，無潮熱、盜汗、胸痛、咯血，無心悸、夜間陣發性呼吸困難，無少尿、血尿、蛋白尿等表現，多次於院外診斷為「COPD、肺心病、氣胸」，予以抗感染、解痙、平喘等治療（具體不詳），癥狀好轉。
2天前因天氣變化受涼後感陣發性呼吸困難、喘、累尤為明顯，雙下肢不對稱性凹陷性水腫、夜間咳嗽劇烈、咯黃色粘液膿性痰，胸悶、心悸、時有心難不適感、腹脹、反酸、進食量少，院外用藥（具體不詳）病情緩解不明顯，為進一步診療入院，我科以「AECOPD」收入住院。
患者患病以來，精神、食欲欠佳，小便頻，有排尿費力、大便通暢，體重無明顯下降。
既往史 ：90年因工傷至右上肢掌指關節缺如；
10年前院外確診「右下肢股骨頭壞死」，未予正規治療；
有「慢性胃潰瘍」病史。
否認有「肝炎、結核」等傳染病史，
否認有「高血壓、糖尿病」病史。
否認有手術、輸血史。
無食物、藥物過敏史。
預防接種史不詳，余系統回顧（-）。
個人史 ：出生本地，否認流行病學史，
否認流行病學史，無新冠肺炎疫區等外來人員接觸史，
無長期外地居住史，無疫水疫源區接觸史。
既往吸煙50年，1包/天、不飲酒。
婚育史 ：至今未婚，單身1人。
家族史 ：否認家族中有相關遺傳性及傳染性疾病史。
以上陳述屬實，患者或家屬簽字：
體 格 檢 查
T:36.9℃ P：88 次/分 R：23 次/分 BP：138/75 mmHg發育正常，營養中等，神清，自動體位，呼吸急促，緩慢 跛入 病房。皮膚粘膜無黃染、瘀斑、皮疹，無瘀點。全身淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，頭皮無壓痛、包塊；眼瞼無下垂、水腫，球結膜無充血輕度水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，直接為3mm，對光反射靈敏。鼻腔通暢無畸形，鼻翼無煽動，副鼻竇無壓痛。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。口唇明顯發紺，口腔粘膜無潰瘍，咽部微充血，扁桃無腫大。頸軟，頸動脈搏動正常，頸靜脈充盈，肝-頸靜脈返流征陽性，氣管居中，甲狀腺無腫大。 胸廓對稱呈桶狀，雙肺呼吸動度及語顫對稱減弱，雙肺呼吸音低，可聞及濕羅音及少許哮鳴音，以雙下肺為甚。 心前區無異常膨隆，心尖搏動位於左側第五肋間鎖骨中線內0.5cm處，未觸及震顫，叩診心界不大，心率88次/分，心律不齊，心尖部可聞及3/6級SM雜音，P2＞A2，劍下心音稍增強。腹部未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹部平坦、柔軟，右側中上腹輕壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音3～4次/分。肛門直腸及外生殖器未查。脊柱無畸形，右上肢掌指關節缺如，雙下肢不等長， 右下肢略短於左下肢2cm 、雙下肢膝以下非對稱性凹陷性水腫，左下肢為甚。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
輔 助 檢 查
胸部正側位片：慢性支氣管炎伴感染；肺氣腫征；
心電圖（入院即刻）：竇性心律，順鐘向轉位，T波改變；
肺功能檢查：限制性通氣功能障礙；
心臟彩超：主動脈瓣輕度反流，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能下降；
雙下肢血管彩超：雙側脛前靜脈、脛後靜脈血流速度減低，雙下肢小腿段皮下組織水腫；雙側股動脈、腘動脈粥樣硬化伴少許硬化斑點形成；
肝功2：直接膽紅素：9.7 umol/L ↑，膽堿酯酶：3846 U/L ↓，總膽紅素：25.9 umol/L ↑。
血常規五分類：紅細胞壓積：37.900 % ↓，嗜中性球數目：9.51 10^9/L ↑，平均紅細胞血紅蛋白含量：21.3 pg ↓，嗜中性球百分比：77.2 % ↑，紅細胞數目：5.76 10^12/L ↑，淋巴細胞百分比：9.7 % ↓，平均紅細胞體積：65.8 fL ↓，單核球數目：1.33 10^9/L ↑，白細胞數目：12.33 10^9/L ↑。
電解質：鉀：3.42 mmol/L ↓。
crp：超敏-C反應蛋白：3.80 ug/mL ↑。血糖、腎功能、D-二聚體、BNP、小便常規、血脂、心肌酶三項未見明顯異常；
入院隨機指間血糖：5.2mmol/L；余輔助檢查待回示
初步診斷 ：1、慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 慢性肺源性心臟病 多個心瓣膜疾病 心功III級
2、缺血性心肌病
3、慢性胃潰瘍不伴有出血或穿孔
4、雙下肢動脈粥樣硬化
5、低鉀血癥
6、肝功能檢查的異常結果
醫生簽名：xx
首次病程記錄
患者徐xx，男性，74歲，因「反復咳嗽咯痰、心累氣促8年，加重伴雙下肢水腫2天」於2021-07-26 09:14入院。病例特點如下：
一、病史特點：
1、患者老年男性，病程8年，基礎疾病多，病情反復。
2、以「反復咳嗽、咯痰、心累、氣促8年，加重伴雙下肢水腫2天」為主要臨床表現；
3、查體：T:36.9℃，P：88次/分，R：23 次/分，BP：138/75 mmHg,慢性病容，神誌清楚，精神差，呼吸急促，緩慢跛入病房。球結膜輕度水腫，口唇發紺。頸軟，頸靜脈充盈，肝-頸靜脈反流征陽性，氣管居中。胸廓對稱呈桶狀，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及明顯濕羅音及幹鳴音。心界不大，心率88次/分，心律不齊，P2＞A2，劍下心音增強，心尖部可聞及3/6級SM雜音。腹軟，右側中上腹輕壓痛，肝、脾未及，右上肢掌指關節缺如，雙下肢不等長，右下肢略短於左下肢2cm、雙下肢膝以下非對稱性凹陷性水腫，左下肢為甚。
4、既往病史：90年因工傷至右上肢掌指關節缺如；10年前院外確診「右下肢股骨頭壞死」，未予正規治療；有「慢性胃潰瘍」病史。否認有「肝炎、結核」等傳染病史，否認有「高血壓、糖尿病」病史。否認有手術、輸血史。無食物、藥物過敏史。預防接種史不詳，余系統回顧（-）。
5、輔查：胸部正側位片：慢性支氣管炎伴感染；肺氣腫征；心電圖（入院即刻）：竇性心律，順鐘向轉位，T波改變；肺功能檢查：限制性通氣功能障礙；心臟彩超：主動脈瓣輕度反流，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能蔣；雙下肢血管彩超：雙側脛前靜脈、脛後靜脈血流速度減低，雙下肢小腿段皮下組織水腫；雙側股動脈、腘動脈粥樣硬化伴少許硬化斑點形成；肝功2：直接膽紅素：9.7 umol/L ↑，膽堿酯酶：3846 U/L ↓，總膽紅素：25.9 umol/L ↑。血常規五分類：紅細胞壓積：37.900 % ↓，嗜中性球數目：9.51 10^9/L ↑，平均紅細胞血紅蛋白含量：21.3 pg ↓，嗜中性球百分比：77.2 % ↑，紅細胞數目：5.76 10^12/L ↑，淋巴細胞百分比：9.7 % ↓，平均紅細胞體積：65.8 fL ↓，單核球數目：1.33 10^9/L ↑，白細胞數目：12.33 10^9/L ↑。電解質：鉀：3.42 mmol/L ↓。crp：超敏-C反應蛋白：3.80 ug/mL ↑。血糖、腎功能、D-二聚體、BNP、小便常規、血脂、心肌酶三項未見明顯異常；入院隨機指間血糖：5.2mmol/L；余輔助檢查待回示
二、擬診討論：
初步診斷 ：1、慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 慢性肺源性心臟病 多個心瓣膜疾病 心功III級 依據：老年男性，病程長，長期大量吸煙，反復出現咳嗽、咯痰、氣促表現，心累、喘息，查體每年持續3個月以上，且癥狀逐年加重，查體：呼吸促、球結膜輕度水腫、肺氣腫征，雙肺可聞及明顯濕羅音及幹鳴音，心率88次/分，心律不齊，劍下心音稍增強，心尖部可聞及2/6級SM雜音，雙下肢膝以下非對稱性凹陷性水腫，左下肢為甚，胸部正側位片、肺功能檢查、血常規檢查支持，故診斷。
2、缺血性心肌病 依據：患者有反復心累表現，入院心電圖檢查T波改變提示，故診斷。
3、慢性胃潰瘍不伴有出血或穿孔 依據：患者既往有此病史，有中上腹脹痛表現伴納差表現，查體中上腹劍突下輕壓痛，可行胃鏡檢查助診。
4、雙下肢動脈粥樣硬化 依據雙下肢血管彩超檢查明確，故診斷。
5、低鉀血癥 依據電解質檢查明確，故診斷。
6、肝功能檢查的異常結果 依據肝功能檢查結果明確，故診斷。
鑒別診斷：1.肺結核：老年男性，有咳嗽及咯痰表現，但無潮熱、盜汗、胸痛、咯血、消瘦等結核中毒癥狀，胸部正側位片檢查回示不支持，故排除。
2.支氣管擴張伴感染：患者有長期反復咳嗽、咯痰表現，需考慮，但無反復咯膿痰病史，無咯血，胸部正側位片檢查不支持，故暫不考慮。
三、診療計劃： 內科護理常規，二級護理，軟食、保持呼吸道通暢，氧療、老年男性，長期反復住院、心肺功能差，入院雙下肢不對稱性水腫，血液高凝患者、血栓高發人群，有行雙下肢血管彩超檢查指標，今日完善未見確切血栓竈、其水腫原因考慮心衰導致、結合目前癥狀、體征及相關輔助檢查綜合評估病情，予以「註射用頭孢曲松鈉」抗感染；「氨茶堿針」舒張支氣管、「甲潑尼龍針」抗炎平喘、「硝酸甘油針」擴管、霧化吸入、糾正電解質紊亂、低流量吸氧等對癥處理，積極完善新冠肺炎核酸檢查等輔助檢查。肝功能檢查結果異常，既往無肝病史，必要時完善腹部彩超進一步明確診斷；告知患者及陪護目前病情及相關風險，有多種基礎疾病，心肺功能極差，住院期間可能出現感染加重不易控制，二重感染，痰栓窒息、肺栓塞、ARDS、惡性心律不整、心臟猝死等危及生命甚至死亡的風險， 動態觀察病情變化。 醫生簽名：xx
主治醫師查房記錄
2021-07-27 07:07
今日xxx醫師代主治醫師查房，詢問病史及查體後指出：老年男性，因受涼後起病，主要因反復咳嗽、咯痰、心累、氣促8年，加重伴雙下肢水腫2天入住我科。起病緩，病程長，病情反復，今日仍感喘、累尤為明顯，夜間咳嗽劇烈、咯黃色粘液膿性痰，胸悶、時有心難不適、頭暈、腹脹、反酸、進食量少、雙下肢水腫減輕、小便稍頻，大便稍幹結；1.既往90年因工傷至右上肢掌指關節缺如；10年前院外確診「右下肢股骨頭壞死」，未予正規治療；有「慢性胃潰瘍」病史。2.查體：口唇微紺。頸軟，頸靜脈充盈，肝-頸靜脈反流征陽性，氣管居中。胸廓對稱呈桶狀，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及明顯濕羅音及幹鳴音。心界不大，P2＞A2，劍下心音增強，心尖部可聞及3/6級SM雜音。腹軟，右側中上腹輕壓痛，肝肋下0.5cm，雙下肢膝以下對輕度水腫。3.輔助檢查：病原體核糖核酸擴增定性檢測-新型冠狀病毒陰性，陪護林光洪病原體核糖核酸擴增定性檢測-新型冠狀病毒陰性；綜上所述，目前診斷：1.慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 呼吸衰竭 慢性肺源性心臟病 依據：老年男性，病程長，反復1、慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 慢性肺源性心臟病 多個心瓣膜疾病 心功III級 依據：老年男性，病程長，長期大量吸煙，反復出現咳嗽、咯痰、氣促表現，心累、喘息，查體每年持續3個月以上，且癥狀逐年加重，查體：呼吸促、球結膜輕度水腫、肺氣腫征，雙肺可聞及明顯濕羅音及幹鳴音，心率88次/分，心律不齊，劍下心音稍增強，心尖部可聞及2/6級SM雜音，雙下肢膝以下非對稱性凹陷性水腫，左下肢為甚，胸部正側位片、肺功能檢查、血常規檢查支持，故診斷。 2、缺血性心肌病 依據：患者有反復心累表現，入院心電圖檢查T波改變提示，故診斷。3、慢性胃潰瘍不伴有出血或穿孔 依據：患者既往有此病史，有中上腹脹痛表現伴納差表現，查體中上腹劍突下輕壓痛，可行胃鏡檢查助診。4、雙下肢動脈粥樣硬化 依據雙下肢血管彩超檢查明確，故診斷。5、低鉀血癥 依據電解質檢查明確，故診斷。6、肝功能檢查的異常結果 依據肝功能檢查結果明確，故診斷。鑒別診斷：1.肺結核：老年男性，有咳嗽及咯痰表現，但無潮熱、盜汗、胸痛、咯血、消瘦等結核中毒癥狀，胸部正側位片檢查回示不支持，故排除。2.支氣管擴張伴感染：患者有長期反復咳嗽、咯痰表現，需考慮，但無反復咯膿痰病史，無咯血，胸部正側位片檢查不支持，故暫不考慮。治療上，xxx醫師指出，老年男性，病程長，多年COPD病史、心肺功能極差，重度缺氧患者、目前診斷明確，用藥合理，同意目前處治積極抗感染、改善心衰、低流量間斷吸氧對癥處治， 病情改善不明顯可予請中醫科會診綜合治療、協助排痰、動態觀察病情，以上醫囑遵指示執行。
上級醫生簽名：xxx
醫生簽名：xx
2021-07-28 13:34 副主任醫師查房記錄
今日xxx主治醫師代副主任醫師查房，詳細詢問病史及查體後指出：患者呈端坐臥位、慢性衰竭病容、喘、累、呼吸困明顯，日常體力活動仍不能耐受、中上腹脹痛、進食量不多，進食後中上腹脹痛、噯氣、反酸明顯，反復咳嗽，咯少許粘稠膿性痰，排小便稍感費力、大便通暢。輔助檢查：同前；xxx主治醫師代副主任醫師指出：患者老齡男性，基礎疾病多，病程長，經對癥處治後目前病情相對穩定，但因心肺功能極差，喘、累明顯，日常體力活動仍不能耐受，住院期間隨時可能出現心衰進行性加重、心臟猝死、多器官功能衰竭等危及生命死亡的風險、同意目前處治：抗感染、吸氧、舒張支氣管、改善心衰， 口服中藥越脾加半夏湯註意隨訪療效 ，進食量不多，進食後中上腹脹痛、噯氣、反酸明顯已使用口服抑酸護胃藥物病情 無顯著改善，擬於明日靜脈加用法莫替丁針、 註意協助翻身拍背，協助排痰、動態觀察病情，以上醫囑遵指示執行。
上級醫生簽名：xxx
