急性肺動脈栓塞，是來源於下肢或盆腔等靜脈系統的血栓，順著靜脈血回流到右心房，進入右心室，隨後被泵入肺動脈造成的。由於全身回流的靜脈血無法進入肺部進行氧氣和二氧化碳的交換，導致患者出現急性呼吸困難，甚至呼吸衰竭，繼而發生迴圈衰竭，甚至猝死。因發病急，病情重，需要盡快開始抗凝治療，合並迴圈不穩定的病人，甚至需要全身或局部溶栓治療。
急性肺栓塞圖示
但是無論是抗凝，還是溶栓治療的藥物，都會增加出血風險。如果是急性腦出血術後合並急性肺栓塞的病人，是否是無藥可救呢？
近日，龍勝各族自治縣人民醫院重癥醫學科聯合香港大學深圳醫院重癥醫學科、血管外科、介入科、神經外科、影像科，透過遠端會診成功救治了一位急性腦出血術後合並急性肺栓塞的重癥患者。
患者，男，71歲，因「突發意識障礙伴右側肢體乏力4小時余」到院就診。經急查頭部CT，患者診斷為左側基底節腦出血、高血壓病3級（極高危組）。在與家屬充分溝通，排除手術禁忌後，外三科（神經外科）醫師團隊立即為患者進行開顱血腫清除術和血腫腔引流管置入術，術後轉入重癥醫學科（ICU）進行監護治療。
術後復查發現患者血腫腔引流不暢，重癥醫護團隊為患者采用尿激酶沖管治療後，血腫逐漸減少，患者意識逐漸轉清晰。
在術後離線過程中，發現血氧飽和度下降，經纖支鏡檢查評估肺部痰液並不多，影像學無明顯肺部滲出，不考慮肺部感染。又因患者血D二聚體升高趨勢，於是為患者安排了CTPA檢查，提示右肺動脈及其分支、左肺動脈、左上肺動脈前段、左下肺動脈及其分支多發肺動脈栓塞，其中左下肺動脈後基底段完全堵塞。
難題擺在眼前！如果開始抗凝治療，是否會導致腦出血增多甚至腦疝發生，從而需要再次開顱手術？如果不抗凝，肺栓塞是否會發展為呼吸衰竭，甚至引發心跳驟停？治療方案選擇上非常棘手，病情緊急，必須在腦出血和肺栓塞，一出血一凝血的矛盾中為患者謀求一線生機！
香港大學深圳醫院派駐龍勝各族自治縣人民醫院重癥醫學科執行主任杜倩考慮到患者治療的復雜性，立即聯系了香港大學深圳醫院成人重癥醫學科周青山主任，並邀請到香港大學深圳醫院神經外科張作洪主任、介入科周汝明主任、血管外科李海磊醫生、影像科汪偉醫生等專家，聯合龍勝各族自治縣人民醫院神經外科、重癥醫學科專家，進行了遠端多學科疑難病例討論。專家們對患者病情進行縝密的研判，也提出了各專科的寶貴意見。因考慮患者復查頭CT結果雖提示出血已較之前減少，但仍在腦出血急性期，慎重權衡利弊後，重癥醫學科醫療團隊決定給患者制定切實可行的個體化抗凝治療計劃，同時時刻密切監測神經系統體征和其他部位是否有出血表現。
縣人民醫院專家在5G門診與香港大學深圳醫院專家進行多學科討論
經與患者家屬詳細溝通治療方案並取得知情同意後，重癥醫學科醫護團隊立即為患者進行抗凝治療，患者低氧血癥逐漸改善，期間發現患者氣道保護能力差，又快速為其實施氣管切開術，以確保氣道的安全暢通。術後在重癥醫學科醫生和護士的精心治療及護理下，患者逐漸能夠脫離呼吸機支持，並順利從ICU轉至神經外科。目前患者已轉入中醫科進行側肢體偏癱康復鍛煉。
目前患者已轉入中醫科進行側肢體偏癱康復鍛煉
近年來，龍勝各族自治縣人民醫院重癥醫學科在香港大學深圳醫院成人重癥醫學科的對口幫扶下，使更多疑難危重癥患者不需要遠端轉運，就能得到權威的、合理的、全面的三甲醫院醫生的多學科遠端診療，不僅提高了疑難危重患者的成功救治率，也解決了龍勝縣域群眾看病就醫「急難愁盼」問題，充分展現了粵桂協作醫療幫扶的成效，將健康幫扶落到實處。（龍勝各族自治縣人民醫院）
