前言： 臨床上肺部陰影是肺癌的，被延誤診斷與治療的並不少見，即使是級別較高或三甲醫院。前幾天有位同道微信上和我說，他們醫院同事的家屬，乳癌術後，每3個月復查一次，但一直到2023年8月做完CT，才來找這們同道看，那是異常典型的肺癌，竟然耽誤了一年半之久，而且每三個月復查一次，不同的人出報告，竟然都沒有報。當然主管醫生也不對，影像科不報，臨床醫生也不看片子的嗎？這位同道說，他2022年博士畢業，加入目前所在醫院胸外科團隊，發現這種漏診誤診的病例太多了，到目前一年半，我估計至少得有30幾個了。唉！怎麽說呢？一方面小結節過度治療，一方面典型肺癌卻漏診延誤。今天分享的這個病例也是典型惡性的影像表現，但從2021年5月開始一直隨訪到2024年3月，就是考慮支氣管擴張伴感染，有一個衛生院的報告惡性病變打了個問號，而某市人民醫院（三甲）卻報告說性質不肯定。我們來看看這種類別的肺癌，又為什麽一再會定不了性質，從而延誤診斷與治療。
病史資訊：
發現2年，當時提示是左上葉支氣管擴張炎癥考慮。其他沒有特殊，只是2年來都在隨訪復查的。
當地不同醫院隨訪情況：
先看2021年5月當地某衛生院的報告與影像：
報告示左上葉條片炎癥伴支氣管擴張。
病竈出現，密度較淡，但其實輪廓較清，竈內有異常增粗的血管走行，血管壁顯得僵硬。
竈內有小空泡征（支氣管擴張導致），輪廓與瘤肺邊界很清楚，竈內密度不均，表面有淺分葉。
部份邊緣有毛刺，表現不平，竈內支氣管壁破壞擴張僵硬，有磨玻璃成分。
竈內有實性成分，分葉明顯，血管穿行明顯，密度雜亂不均。
其實當時就要高度懷疑惡性的，應該經過適當抗炎與隨訪後復查，無好轉就可考慮手術幹預處理。
再看2022年11月時的報告和影像：
另一衛生院復查，結果報：左上葉條片狀空腔及支氣管擴張，惡性病變？建議某醫院肺結節專家聯合門診就診。
病竈較前實性成分增加。鄰近胸膜略有牽拉。
毛刺較前明顯，竈內實性成分增多，小空腔增多呈蜂窩狀，整體輪廓仍清。
與前次相比，擴張破壞的支氣管周圍實性成分明顯多起來，表面不平分葉毛刺都有。
細毛刺以及輪廓清，竈內密度顯雜亂。
現在的影像表現較2021年時已經有進展，而且更為典型惡性表現了。
再看2024年3月份某市人民醫院的報告與影像：
報告直接打個「性質不肯定」！當然進一步檢查也沒錯。但這是三甲醫院呀！
總體上較2022年似稍有進展，但不如之前進展顯著。
三次局部病竈的對比情況：
不管範圍與密度都是增加進展的！
來杭州市腫瘤醫院後，到我門診，我說這必是肺癌，應該盡快安排入院並手術。下面是入院後在我們醫院檢查的情況：
以上的薄層影像，與當地人民醫院的相仿，也不必每幅圖再標註分析了。
靶重建影像顯示病竈整體輪廓清，磨玻璃成分明顯，瘤肺邊界清楚，竈內支氣管擴張成蜂窩狀，鄰近胸膜有牽拉，表現有分葉。是非常典型的惡性浸潤性癌的表現。在病竈後側胸膜下另有小結節，也是磨玻璃密度，大概也是不典型增生，反正要切肺葉的，這處也一起被切除的。
病竈內部實性成分彎彎曲曲，表面凹凸不平，分葉明顯，毛刺可見。
這個視角看，病竈密度較淡，磨玻璃密度，但仍輪廓清楚，分葉與毛刺明顯。竈內有小空泡征，這些似乎不一定是炎性支氣管擴張，或許是腫瘤牽拉引起的細支氣管擴張。
病竈內支氣管擴張僵硬。
病竈總體看上去很難看，表面毛刺銳利、分葉明顯，竈內密度雜亂，支氣管擴張。
最後結果：
杭州市腫瘤醫院胸外科團隊為其進行了胸腔鏡下左上葉切除加淋巴結清掃術，手術順利。術後恢復佳。大體標本見腫瘤剖面灰白、質硬。
病理示浸潤性腺癌，長徑3厘米，貼壁80%，腺泡型20%，伴大量纖維組織增生。未見高危因素，支氣管旁淋巴結8枚未見轉移。
余淋巴結共9枚也均未見轉移。
感悟：
這個病例運氣好在延誤了二年仍未見淋巴結轉移，也沒有高危因素與高危亞型，密度高的成分是因為較多纖維組織增生。但實際上是否代表必是早期，仍需看隨訪情況，如果有血行微轉移，仍可能會長期預後不佳，只是按目前的TNM分期系統來說是早期（問診分析（2023.12.20）：早期肺癌為什麽很快出現轉移？因為是偽早期！肺癌分期方法亟需改進！！）。當然今天我們分享的目的是來總結下此類肺癌的影像特征是什麽，以後如何來提高對這類肺癌的認知。依本例來看： 1、病史： 檢查發現，隨訪持續存在無吸收好轉，總體密度與範圍緩慢進展； 2、密度： 混合磨玻璃密度，伴竈內多發小空泡征（支氣管擴張或破壞），竈內以及病竈邊緣部份有明顯的磨玻璃成分； 3、輪廓與邊界： 整體輪廓較清，瘤肺邊界清楚； 4、竈內結構： 病竈內部擴張的支氣管僵硬扭曲、血管異常增粗紊亂，看上去亂糟糟的； 5、其他惡性征象： 分葉征、毛刺征、血管穿行或血管彎征等。 最最重要的特征是：隨訪進展與有磨玻璃成分並磨玻璃部份瘤肺邊界清！
