作者 | 王曉燕
單位 | 同濟大學附屬東方醫院膠州醫院檢驗科
前 言
患者低鈣血癥，補充維生素D和鈣片後，血鈣竟然更低至危急值！越補越低的背後，潛匿了怎樣的真相？
案例經過
患者中年男性，2023年7月發現左側陰囊腫大1個月就診，門診以「睪丸鞘膜積液」診斷收入泌尿外科，既往甲狀腺手術全切史（圖1），電解質檢查示低鈣高磷（圖2），血常規、尿常規、凝血七項、肝腎功能、結核抗體、真菌培養塗片鑒定、細菌培養塗片鑒定、感染標誌物等無明顯異常。
圖1 患者部份病例資料
圖2 患者部份生化檢查結果
患者5年前行甲狀腺癌全切術，電解質檢查示低鈣高磷，考慮甲狀旁腺受損從而副甲狀腺素（PTH）分泌不足,導致甲狀旁腺功能減退有關，醫囑註意補充鈣和維生素D，並註意甲狀腺全切術後的定期隨訪。患者表示知情同意，並自述曾在外院檢查PTH和血鈣水平降低，具體不詳。遂在泌尿外科行「睪丸鞘膜切除術」後出院。
2023年12月，患者因「甲狀腺癌全切術後5年復查」就診於甲乳疝外科，醫囑甲功三項、甲狀腺球蛋白、電解質、PTH的檢查，患者自述不規律補鈣和維生素D，但仍有口周、四肢麻木和肌肉抽搐癥狀，要求同時檢測維生素D，其就診檢查資料如圖3。
圖3 患者就診及檢查資料
患者持續補鈣和維生素D，為什麽鈣越補越低，甚至到達危急值？
案例分析
在甲旁減的患者中，約80%的原因是由於甲狀腺手術導致的，尤其是甲狀腺全切術[1]。本案例患者甲狀腺全切5年的復查結果，分析如下：
甲狀腺球蛋白2.4ng/mL，提示復發可能，建議影像學、淋巴液穿刺等進一步檢查明確診斷。
PTH減低，分析為甲旁減表現。
25-羥維生素D總量、外源性補充的D2和內源性來源的D3均正常。
鈣低至危急值，考慮補鈣無效。
透過25-羥維生素D的結果，與患者進行溝通，明確補充的維生素D的具體成分，得知為在某網絡平台購買的無活性的25-羥維生素D，並不是有活性的1,25-二羥維生素D（維生素D在體內的轉化如圖4）。
圖4 維生素D的轉化（圖片來自基因寶APP）
綜上我們考慮，患者PTH降低，25-羥維生素D正常，但PTH不足以在腎臟啟用1-ɑ羥化酶將無活性的25-羥維生素D轉化為有活性的1,25-二羥維生素D，所以在外源性補鈣的基礎上，應補充有活性的1,25-二羥維生素D。
患者在門診靜滴10%葡萄糖註射液500mL＋10%葡萄糖酸鈣註射液20mLqd後要求居家治療,半月後隨訪得知,患者規律服用骨化三醇，其口周麻木、肌肉抽搐癥狀明顯改善，但未完全緩解，告知後期嚴密監測血鈣、尿鈣水平並定期進行腎臟超聲檢查。
總 結
本案例以「頑固性低鈣」為切入點進行了病史、治療史的深度追蹤，透過檢驗數碼的剖析，還原了「潛匿的真相」。鈣的吸收入血需要活性維生素D，活性維生素D的轉化需要肝臟的第一次羥化和腎臟在PTH協助下的第二次羥化。維生素D代謝物約有40種，其中25-羥維生素D是公認反映維生素D狀態的最合理指標，也是大多數實驗室的檢測指標。但當這些因素集中在甲旁減的患者上，25-羥維生素D的檢測數碼，需結合PTH綜合分析。
有研究報道[2]，甲狀腺全切導致甲旁減後，機體的低鈣血癥會促使免疫細胞活化，從而IL-6表達上調。IL-6可透過靶向甲狀旁腺下調PTH水平並作用於腎臟中的鈣敏感受體影響1，25二羥基維生素D3的轉化，進一步誘發低鈣血癥[3]。
另有研究報道[3]，臨床上對於甲狀腺全切術後甲旁減引起的難治性低鈣血癥，在補充鈣元素及1,25-二羥維生素D後低血鈣仍不能糾正，可考慮加用大劑量25-羥維生素D，可能會取得較為滿意的療效，並且避免活性維生素D的過度治療所致的並行癥，甚至可替代激素治療從而提高患者治療的依從性。
本案例患者此次就診未檢測IL-6，不能推測IL-6與低鈣血癥之間的關系，也尚未進行後續血鈣的復查，但透過隨訪得知，患者在補充1,25-二羥維生素D半月後，口周麻木和肌肉痙攣的癥狀明顯減輕，提示「補鈣」有效了。
專家點評
點評專家：李玉傑主任技師
甲狀旁腺緊貼於甲狀腺後方，其位置特殊、體積小，在甲狀腺手術中易直接損傷或透過損傷連線甲狀旁腺的血管造成間接損傷，導致甲狀旁腺功能減退。甲旁減的患者由於PTH的降低，一般表現為低鈣高磷。其治療方法包括常規治療和PTH激素替代治療。因PTH替代治療價格昂貴，大多數采用常規治療，也就是補鈣劑和活性維生素D。【維生素D及其類似物臨床套用專家共識】和【維生素D營養狀況評價及改善專家共識】推薦，活性維生素D及其類似物是用於治療甲旁減的首選維生素Ｄ補充劑。本案例中，患者采取了常規治療，維生素D檢測正常，但鈣卻越補越低，追根究底，是因為維生素D的種類「補錯了」！檢驗專案的臨床意義和檢驗數據的綜合分析，需要檢驗同道深入臨床理論與實踐，在反復的思考與探索中羽化成蝶。
參考文獻：
[1]梅長利,李學文,那將超等.術後血清MMIF、IL-6及PTH水平與甲狀腺乳頭狀癌術後甲狀旁腺功能減退的相關性[J].分子診斷與治療雜誌,2024,16(01):170-173.
[2]那將超,狄長安.甲狀腺乳頭狀癌患者術後血清MMIF和IL-6表達水平與甲狀旁腺功能減退持續時間的相關性研究[J].現代檢驗醫學雜誌,2023,38(01):191-194.
[3]王穎,何華妮,楊海龍等.高低通量血液透析對維持性血液透析患者微炎癥、堿性磷酸酶水平糊冠狀動脈鈣化的影響[J].臨床與病理雜誌,2023,43(01):130-136.
[4]何石養,張勇軍,梁亞平等.甲狀腺惡性腫瘤術後難治性低鈣血癥一例並文獻復習[J].遵義醫科大學學報,2023,46(11):1111-1115.
