【傷寒論】 之燥病研究
章浩軍， 範文東， 余裕昌
廣義「傷寒」 是感受風寒暑濕燥火等六淫之氣而致的外感病的總稱。 【傷寒論】 中雖對燥邪為病沒有專篇論述， 但燥病證治的內容散見各篇， 有４０多個條文與之相關。 筆者進行系統歸納分析。擬建立【傷寒論】 燥病證治體系， 以便更好地指導臨床實踐。
１【傷寒論】 燥病概念
燥為秋令主氣， 燥邪為病有外燥、 內燥之分。外燥是感受外界燥邪所致． 多從口鼻而入。 往往首先犯肺， 又有溫燥、 涼燥之別。 內燥多由汗、 吐、 下過劇或熱病耗傷津液過多而成。 燥性幹澀， 易傷津液。 【素問・陰陽應象大論】 「燥勝則幹」 ， 劉完素在【素問・玄機原病式】 也指出： 「諸澀枯涸， 幹勁皸揭， 皆屬於燥。 」 ｔ１１（傷寒論】 中燥病主要有： 「津液內竭」 、 「胃中水竭」 、 「亡津液」 、 「胃中幹燥」 、 「渴」 、「渴欲飲水」 、 「大渴」 、 「煩渴」 以及口、 舌、 鼻、 咽喉幹燥等熱耗水竭的描述。 此外， 【傷寒論】 還有暑熱熾盛、 氣津兩傷的白虎加人參湯證（２２２條）， 瘥後余熱未清、 氣陰兩傷的竹葉石膏湯證（３９７條）， 陰虛水熱互結的豬苓湯證（７１條）， 脾約的麻子仁丸證（２４７條）， 熱盛陰虧的黃連阿膠湯證（３０３條），陽明腑實的大承氣湯證等。
【傷寒論】 的燥病多為水濕寒化， 津不上布或熱耗津竭之證， 是續發於水飲結聚或邪熱傷津證，故【傷寒論】 對燥病不專命病名
２【傷寒論】 燥病的病因病機分析
２． １病因
有外燥侵襲與燥自內生之不同， 外燥為感受外界燥邪所致： 內燥則是由臟腑津液虧損，津虧生燥。 【傷寒論】 中主要是論述燥自內生的內燥為病。
２． ２病機
有燥熱津傷與水津不升之別， 燥氣位西， 五行屬金， 為秋令主氣， 故燥性屬陰。 【傷寒論】中燥病病機一方面表現為熱盛傷津， 或過汗， 或過下， 或利小便， 津液虧損。 尤其反映在陽明病。 這是因陽明屬燥金之氣主病。 陽明病可分為太陽陽明、正陽陽明、 少陽陽明３種。 第１７９條「太陽陽明者。脾約是也； 正陽陽明者， 胃家實是也； 少陽陽明者，發汗、 利小便已， 胃中燥、 煩、 實， 大便難是也。 」
第１８１條「太陽病。 若發汗， 若下， 若利小便， 此亡津液， 胃中幹燥， 因轉屬陽明， 不更衣內實， 大便難者， 名為陽明也。 」 ［２】 姍或因誤治過汗， 過下， 過利小便， 致津液虧損， 或因胃中幹燥， 熱實在裏均能轉屬陽明病， 故日「胃家實」 。 三者病因雖不同。 但熱盛化燥於裏而致腸胃成實的病機則一。 另一方面， 【傷寒論】 的燥病還包括了膀胱蓄水或水飲內停等證之因於水寒津液不能蒸散所致之燥， 這一點臨床上比較容易忽視． 值得重視。
３【傷寒論】 燥病證候特點
３． １ 口渴
口渴是一個具有診斷意義的常見自覺癥狀， 【傷寒論】 將口渴分為３類： ①外邪人裏
化熱傷津所致。 如２６條「服桂枝湯， 大汗出後， 大煩渴不解， 脈洪大者， 白虎加人參湯主之。 」 【膀胱蓄水證之因水飲結聚． 津液不行未能上承於而致。 如７１條「太陽病， 發汗後， 大汗出， 胃中幹， 煩躁不得眠， 欲得飲水者， 少少與飲之， 令胃氣和則愈； 若脈浮， 小便不利， 微熱消渴者， 五苓散主之。 」 【陰傷水熱互結於下津虧無已上潤所致。如２２６條「陽明病． ……若脈浮發熱， 渴欲飲水， 小便不利者。 豬苓湯主之。 」 【２】 渴為津液損傷所致， 尤其是①津傷嚴重， 故見「大煩渴不解」 。
３． ２口幹口燥
一見陽明熱盛津傷證， 邪熱消灼陰津． 津不得滋而口燥。 如２２２條「若渴欲飲水， 口幹舌燥者， 白虎加人參湯主之。 」 ［１０５與１６９條「傷寒， 無大熱，燥渴， 心煩。 」 二見少陰「三急下」證之少陰熱證與陽明熱極相兼。 如３２０條「少陰病， 得之二三日， 口燥， 咽幹者， 急下之。 」 及３２１條「少陰病， 自利清水， 色純清， 心下必痛， 口幹燥者， 急下之。 」 【ｚ］１８ｌ是證為熱在少陰而灼陰， 熱在陽明而奪津生燥。 三見於陽明血熱證。 如２２７條「脈浮， 發熱， 口幹， 鼻燥， 能食者。 則衄。 」 ｆ２】 勿及２０２條「陽明病， 口燥， 但欲漱水， 不欲咽者， 此必衄。 」 為陽明邪熱。 深入血分， 消灼陰津。 以上機理， 同中有異。
３． ３舌上燥
舌上燥首見於實熱結胸證， 如１３７條「舌上燥而渴」 ， 為邪熱與水飲相結． 阻遏氣機，氣不化津， 津不上承而致； 次見於陽明熱盛津氣兩傷之１６８條「舌上幹燥而煩」 ， 是證為熱邪傷津， 無津供於上承。 二者主要不同之處， 在於津液耗傷有程度之別。
３． ４鼻燥
【傷寒論】 中鼻燥僅此一條， 即２２７條「脈浮， 發熱， 口幹， 鼻燥， 能食者則衄。 」 ［２１１２７（（傷寒論淺註】 日： 「熱循經脈而乘於上焦， 故口幹鼻燥。 」㈨其證為陽明邪熱迫及血中。 消灼陰津所致。
３． ５咽幹
一見於陰虛證， 如８３條「咽喉幹燥者。 」 是為陰津虧損， 不得上滋於咽而致咽幹且燥。
二見於陽明熱證． 如１８９條、 ３２０條「咽幹」 二者均為陽明邪熱上攻消灼陰津， 不能滋養咽喉所致。 而後者陽明熱更甚、 少陰陰更傷， 需急下存陰。
３． ６胃中幹燥
【傷寒論】 中有「胃中幹」 、 「胃中燥」 、 「胃中幹燥」 、 「胃中水竭」 等表述。 分別表達了胃中津液損傷的程度從輕到重的不同。 「胃中幹」見於太陽與胃熱津傷相兼， 如７１條「胃中幹， 煩躁不得眠． 欲得飲水者， 少少與飲之， 令胃氣和則愈。 」 【其津傷較輕， 少少飲水即能治愈而無需用藥。 「胃中燥」 見於１７９條「少陽陽明者， 發汗， 利小便已。 胃中燥， 煩， 實， 大便難是也。 」 為誤治傷津而變生陽明燥熱傷津證。 ２１３條「陽明病， 其人多汗， 以津液外出， 胃中燥， 大便必硬， 硬則譫語。 」（傷寒來蘇集・傷寒論註】 認為「多汗是胃燥之因」 （４】 ， 是證為陽明熱結輕證。 邪熱與腸中糟粕相搏而不暢所致。 「胃中幹燥」 一見陽明熱證之病因。如１８１條「若發汗， 若下， 若利小便， 此亡津液， 胃中幹燥， 因轉屬陽明。 」 指出其因為治療不當所致。 二見２０３條「以亡津液， 胃中幹燥， 故令大便硬， 當問其小便日幾行……。 」 ［２】 １２， 津傷變生陽明熱結證， 並且可以根據小便情況來推測腸燥便硬的程度。 「胃中水竭」 為胃中陰津為邪熱消灼而大傷， 如１１０條「太陽病二日。 反躁， 凡熨其背而大汗出， 大熱入胃， 胃中水竭， 躁煩， 必發譫語。 」 譫語是因治療不當嚴重損傷津液． 使得濁熱上沖內擾心神而見譫語。
３． ７燥屎燥屎內結。
如２０９條「若不大便六七日， 恐有燥屎， 欲知之法， 少與小承氣湯， 湯入腹中， 轉矢氣者， 此有燥屎也， 乃可攻之。 」 ［２１１１９此屬用小承氣湯的探試法來判斷： 其一為燥屎內結程度； 其二寒氣內阻也可引起燥屎阻滯證， 當與熱結辨別。 此外， 在２３９條、 ２４１條、 ２４２條等條文中均見「有燥屎」 。 其為陽明熱結較重證的一個重要指征。 應與３７４條「下利， 譫語， 有燥屎也。 」 的陽明熱結旁流證相鑒別。
３． ８脾約
２４７條「趺陽脈浮而澀， 浮則胃氣強，澀則小便數， 浮澀相搏， 大便則硬， 其脾為約， 麻子仁丸主之。 」 ［： 】 １１７是證當屬脾不能為胃行其津液，故津液偏滲於膀胱， 小便頻數而大便秘結難下。２３３條「陽明病。 自汗出。 若發汗， 小便自利者， 此為津液內竭， 雖硬不可攻之。 當須自欲大便， 宜蜜煎導而通之， 若土瓜根汁及大豬膽汁， 皆可為導。 」腸中津液枯竭． 雖大便硬而無腹滿痛之苦。 上述二證均與陽明實熱燥結不同。
４【傷寒論】 燥病湯證分析
４． １自虎加人參湯證
白虎加人參湯證之燥， 辨證關鍵在於「大煩渴不解」 。 如２６條「服桂枝湯， 大汗出後， 大煩渴不解， 脈洪大者， 白虎加人參湯主之。 」 【２№本條煩渴為陽明熱盛， 氣陰兩傷所致， 其包含２層意思， 一為熱甚； 一指津傷化燥。 治療上正如陳修園在【傷寒論淺註・辨太陽病脈證篇】 所說： 「白虎為西方金神， 秋金得令， 而炎氣自除； 加人參者。 以大汗之後， 必救其液， 以滋其燥也。 」 ［３１故用白虎加人參湯可以清氣泄熱， 益氣生津， 使「大煩渴不解」 得除。
４． ２竹葉石膏湯證
其見於３９７條「傷寒解後，虛贏少氣， 氣逆欲吐， 竹葉石膏湯主之。 」 ［２１２ｚｚ是證為傷寒解後， 氣液兩傷， 津傷不足以滋潤形體， 故見虛弱消瘦等， 是為余熱未盡， 當清泄余熱， 兼以益氣養液， 用竹葉石膏湯最為適宜。
４． ３豬苓湯證
豬苓湯證之燥表現在「渴」 ， 見於２２３條「脈浮發熱。 渴欲飲水， 小便不利， 豬苓湯主之。 」 【２］１０７以及３１９條「少陰病。 下利六七日。 咳而嘔渴， 心煩不得眠者， 豬苓湯主之。 」 ［２ＪＩＴＳ二條均為水氣內停， 津不上布而作渴。 其口渴小便不利， 但一般無汗， 或汗出甚少， 無汗則水液無外行之路，小便不利， 復無下行之途， 故渴而飲水， 必致停飲。是證以水氣不利為主， 熱勢較輕。 陰虛不甚， 治以豬苓湯清熱利水， 育陰潤燥。 若汗多津傷明顯者。則不宜用豬苓湯治之。 其如２２４條「汗出多而渴者， 不可與豬苓湯， 以汗多胃中燥， 豬苓湯復利其小便故也。 」 ［２】 仰是用豬苓湯之禁忌。
４． ４麻子仁丸證
麻子仁丸證之燥． 關鍵在於「大便則硬」 。 如２４７條「趺陽脈浮而澀， 浮則胃氣強， 澀則小便數， 浮澀相搏， 大便則硬， 其脾為約，麻子仁丸主之。 」 ［２】 １１７是證為胃有燥熱． 濕土受制，轉輸失常， 脾既受胃熱約束， 則津液偏滲於膀胱，而胃腸自燥， 大便不行。 故用麻子仁丸潤腸滋燥。緩通大便。
４． ５黃連阿膠湯證
黃連阿膠湯證之燥。 突出反映在「心中煩， 不得臥」 ， 可見於３０３條「少陰病， 得之二三日以上， 心中煩， 不得臥， 黃連阿膠湯主之。 」【本證為腎水素虧， 邪從熱化， 腎水不足， 心火亢旺， 心腎不交， 水火不濟則心煩不得臥， 故治以黃連阿膠湯滋陰清熱降火。
４． ６大承氣湯證
大承氣湯證之燥． 以「大便難」為特征。 如２２０條「二陽並病． 太陽證罷， 但發潮熱， 手足縶縶汗出， 大便難而譫語者， 下之則愈， 宜大承氣湯。 」 ［２１１１１是證為熱結津傷， 無力全身出汗，僅可手足縶縶然汗出， 而汗出又使大便硬結難解。靈樞】 「腠理發泄， 汗出溱溱， 是謂津。 」 【５］故陽明病可以從汗出多少及其狀態， 來測知熱結的程度與津液之枯榮。
４． ７五苓散證
五苓散證之燥， 主要表現於「小便不利」 。 如１５６條「本以下之， 故心下痞， 與瀉心湯。 痞不解， 其人渴而口燥煩， 小便不利者， 五苓散主之。 」 ［２ ３Ｓ６是證為膀胱氣化失職， 水停下焦， 水氣上犯， 氣機痞塞而成。 治以五苓散化氣行水， 可達痞解、 渴止的功效。
４． ８大陷胸湯證
大陷胸湯證之燥。 關鍵在於「心下硬滿而痛， 不可近」 。 如１３７條「太陽病， 重發汗而復下之， 不大便五六日， 舌上燥而渴， 日晡所小有潮熱， 從心下至少腹硬滿而痛， 不可近者， 大陷胸湯主之。 」 ［２１７５本證既有津傷胃燥， 又有水熱互結， 故治以大陷胸湯峻攻水飲， 瀉熱破結。
綜上所述， 【傷寒論】 中雖無燥病之名， 但燥病之因、 機、 證、 治實存。 對燥病相關條文的深入研究， 可以看出張仲景在【傷寒論】 中處處「顧及津液」 的良苦用心。 這正為後世醫家建立溫病學說尤其是燥病理論的建立與完善， 奠定了堅實的基礎。
