▲顏正華 國醫大師（1920.2-)
心悸是指氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯等致心失所養，心脈不暢，心神不寧，引起心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主為主要表現的一種病證。心悸發作時常伴有氣短、胸悶，甚至眩暈、喘促、暈厥，脈象或數，或遲，或節律不齊。現代醫學中，各種原因引起的心律不整，如心動過速、心動過緩、期前收縮、心房顫動或撲動、房室傳導阻滯、病態竇房結症候群、預激症候群、心功能不全及心神經官能癥等，凡具有心悸的表現均可參照本病辨證論治。
中醫對心悸的認識源遠流長。漢代張仲景在【金匱要略】雲：「 寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。」唐代孫思邈【千金方·心臟脈論】提出因虛致悸。認為「虛則驚，掣心悸，定心湯主之」。宋代嚴用和【濟生方·驚悸怔忡健忘門】也認為，驚悸是因虛所致，並對驚悸怔忡的變證、治法做了較為詳細的論述：「心虛膽怯之所致也，且心者君主之官，神明出焉。膽者中正之官，決斷出焉。心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮得其所矣。或因事有所大驚，或聞虛響，或見異相，登高涉險，驚忤心神，氣與涎郁，遂使心悸。驚悸不已，變生諸癥，或短氣悸乏，體倦自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安，皆心虛膽怯之候也。治之之法，寧其心以壯膽氣，無不瘥者矣。」治宜選用溫膽湯、遠誌丸。明·王肯堂【證治準繩】中也認為，心悸的病因有汗、吐、下後正氣內虛，以及「營衛涸流」等多種。
顏正華教授認為，心悸的病位主要在心，但與脾、腎、肺、肝四臟功能失調有關。如脾失健運，氣血化生無源，或勞心過度，血液耗損過多，可致心脾兩虛而出現心悸；若腎水不足不能上濟心陰以涵養心陽，使心火獨亢而出現心悸；若肺氣虛損或肺的宣降失常，影響宗氣的生成或氣機阻滯不暢，勢必影響心主血脈之功能，導致血液執行不暢而出現心悸；若肝血不足，牽及心血虧虛亦可出現心悸。心悸的病位在心，但可因他臟的功能失調而引起，故臨床應審證求因，辨證論治。
顏正華教授認為，本證的基本病因病機是「本虛標實」。本病雖以虛證居多，但仍可由虛致實，虛實夾雜。虛者常表現為臟腑氣血陰陽虧虛，痰濁、血瘀、水飲內停，可一臟受損，也可累及多臟。初起以心氣虛為常見，表現為心氣不足、心脾兩虛、心肺氣虛、心虛膽怯等證；陽虛者則表現為心陽不振、脾腎陽虛，甚或水飲淩心之證；陰虛血虧者多表現為心血不足、肝腎陰虛、心腎不交等證，病久正氣耗傷，陰損及陽，陽損及陰，可出現氣陰兩虛、氣血不足、陰陽俱損之候。肝郁氣滯或心脾氣虛均可導致痰濁、痰血內生，而成痰濁阻絡或心脈瘀阻之證。若病情惡化，心陽暴脫，患者可出現厥脫、抽搐等危候，甚至死亡。
治療原則
針對心悸「本虛標實」的病機，顏正華教授確定本病的治療大法為補虛瀉實，調整氣血。
■ 益氣養陰，安神定誌
顏正華教授認為，心悸病多見於中年以後，人體生理功能的衰退期；或年老體衰，腎精虧損，化血無源；或飲食不節，脾胃受損，化生不足，均可導致氣血虛弱，心脈不充，失於榮養。
治宜益氣養陰，安神定誌，方選生脈散加減。
顏正華教授認為，西洋參益氣養陰清熱，五味子斂陰寧心安神，麥冬養陰清心除煩，常配以生黃芪補氣升陽，炒棗仁、遠誌養心安神，生龍骨、生牡蠣鎮定安神，丹參活血調經安神，諸藥合用，使心神養而神誌定，臨床上每收良效。心陰不足較甚者酌加南沙參、北沙參等補陰之品；若兼痰濁阻滯心絡者，酌加郁金、石菖蒲化痰通絡之品；兼瘀血阻絡者，酌加紅花、降香活血通絡之品。
▲麥冬
■ 活血化痰，通絡定驚
顏正華教授認為，心脈是營養心臟之氣血津液執行輸布的通路，氣滯血行滯澀，或寒凝血脈，或血熱互結，或濕滯絡脈，或痰阻心絡均可影響絡中氣血的執行，產生心絡瘀血阻滯。
治療宜溫陽活血，化痰通絡。
顏正華教授常用的活血藥有紅花、降香、丹參、川芎；常用的化痰通絡藥有郁金、全瓜蔞、石菖蒲等。伴氣滯者，酌情配伍陳皮、枳殼、香附、川芎；兼寒凝之癥者則加薤白溫陽通絡。同時顏正華教授指出，此治法在治療心悸病證中只屬治標之法，故治療時應顧全「本虛」，配伍補養心神之品，如生黃芪、麥冬、五味子。
▲紅花
分型論治
在治療原則的基礎上，顏正華教授亦遵循分證原則診療心悸一病，具體診療原則與用藥法則如下。
■ 心虛膽怯證
是以心悸，驚恐，坐臥不安，不寐多夢且易驚醒，惡聞聲響，納呆，苔薄白，脈細略數或細弦為主癥。
治以重鎮定驚，養心安神。
常用方劑為安神定誌丸加減。常用藥物：朱砂、龍骨、牡蠣、琥珀、酸棗仁、遠誌、茯苓、首烏藤、人參、山藥、天冬、生地、熟地、五味子等。
▲朱砂
■ 心血虧虛證
心血虧虛證以心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆，舌淡紅，脈細弱為主癥。
治以益氣補血，養心安神。
常用方劑為歸脾湯加減。常用藥物：黃芪、人參、白朮、炙甘草、熟地黃、當歸、龍眼肉、首烏藤、茯苓、遠誌、酸棗仁等。
▲龍眼肉
■ 胸陽不振證
胸陽不振證以心悸不安，胸悶氣短，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱或沈細弱為主癥。
治以溫補心陽，安神定誌。
代表方劑為桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。常用藥物：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞子、炙甘草、龍骨、牡蠣、首烏藤。
▲桂枝
■ 水氣淩心證
水氣淩心證以心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沈細而滑為主癥。
治以振奮心陽，化氣行水，寧心安神。
代表方劑為苓桂術甘湯加減。常用藥物：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白朮、黃芪、遠誌、酸棗仁等。
▲車前子
■ 陰虛火旺證
陰虛火旺證以心悸失眠，五心煩熱，口幹，盜汗，耳鳴腰酸，頭暈目眩，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈細數為主癥。
治以滋陰清火，養心安神。
常用方劑為天王補心丹合朱砂安神丸加減。常用藥物：生地、玄參、麥冬、天冬、當歸、丹參、人參、炙甘草、朱砂、茯苓、遠誌、酸棗仁、首烏藤等。
▲玄參
■ 瘀血阻心證
瘀血阻心證以心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結代為主癥。
治以活血化瘀通絡。
代表方劑為桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。常用藥物：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、生地、當歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣、首烏藤等。
▲甘草
醫案舉隅
李某，男，63歲。2008年8月21日初診。訴心悸陣發10年。10年前體檢查出「房性期前收縮」，後偶感心悸，因不影響生活而未加以重視，近因外感而致心悸頻發，現外感已愈，但心悸仍作，為求進一步治療，而來就診。現心悸怔忡，疲乏無力，汗出，煩躁，眠差，氣短，眩暈，上述癥狀勞累後加重，咽幹、口渴不欲飲，納可，二便調，舌暗，苔黃膩，舌下青紫，脈結代。既往有糖尿病、淺表性萎縮性胃炎病史。
辨證： 氣陰兩虛。
治法： 益氣養陰，安神定誌。
處方： 西洋參（另煎）6g，生黃芪30g，麥冬10g，五味子6g，炒棗仁（打碎）18g，遠誌10g，生龍牡各（打碎，先煎）20g，丹參15g，茯苓30g，生薏苡仁30g，首烏藤30g，蓮子心3g。7劑，水煎服，日1劑。
2000年8月28日二診： 患者服上方7劑後，癥狀減輕。現眩暈、煩躁、心悸等癥狀時作，勞累後加重，納差，便幹，日1行，眠差，舌質淡暗，苔白膩，舌下青紫，脈結代不勻。上方改炒棗仁30g，生龍牡30g，加香附10g，郁金12g，合歡皮15g。
方藥： 西洋參（另煎）6g，生黃芪30g，麥冬10g，五味子6g，炒棗仁（打碎）30g，遠誌10g，生龍牡各（打碎，先煎）30g，丹參15g，茯苓30g，生薏苡仁30g，首烏藤30g，蓮子心3g，香附10g，郁金12g，合歡皮15g。10劑，水煎服，日1劑。
2000年9月7日三診： 患者服上方10劑後，癥狀明顯改善，原有癥狀皆大減，勞累後加重，納可，眠可，二便調，舌質暗淡，苔白膩，舌下青紫，脈結代不勻。上方繼服10劑，心悸感消失，隨訪3個月未復發。
按： 本案患者心氣、心陰俱虛，遂致上述諸癥。心位於胸中，心氣不足，胸中宗氣運轉無力，故氣短。心為神舍，心氣不足易致神浮不斂，心神動搖，而眠差；氣虛衛外不固則汗出；勞累耗氣，心氣亦虛，故勞累後加重。心陰虛故出現口幹、咽幹等津液不足的現象。故顏教授在治療此病案時以益氣養陰、安神定誌為治療的基本原則，以生脈散加味為基本方加減。
方中西洋參補益氣陰為君藥；生黃芪補氣，麥冬、五味子養陰，三藥合用以加強西洋參補益氣陰的作用，為臣藥；炒棗仁、遠誌、生龍骨、生牡蠣、丹參、首烏藤均有養心安神的作用，而茯苓、生薏苡仁補益心脾，均為佐使藥；諸藥合用，證癥結合，以求藥到病除之效。患者在連服7劑後，癥狀明顯改善，但仍有勞累後諸癥加重的臨床表現，故在守方的基礎上隨癥加減，患者繼服20劑後臨床癥狀基本消失，收到了很好的臨床治療效果。
▲五味子
【鄭重申明】
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【內容整理自：【中國中醫藥報】2020年11月4日第五版，摘自【顏正華中藥學思想與臨床用藥研究全集】】
