專欄意義
在浩瀚的中醫體系中，醫案是寶貴的經驗傳承和學習資料。本專欄【讀醫案，求思辨】旨在深入剖析各類醫案，探尋其中蘊含的醫學道理和思辨精神，以期為後學者提供啟示，共同推動中醫的發展。
今天更新第四期。
醫案原文
我們來先看醫案原文：
河州佃戶宗。是年七十三。因赴佛會於大阪婿家信宿。早飯後。忽爾卒倒。不省人事。牙關緊急。身冷。脈沈滑。急請予診。便以蘇合香丸。薑汁調灌之。稍醒而能飲藥。時見一婦手捧煎成湯藥將使飲之。予問婿曰何物也。曰乃某醫使服三生飲也。予急止之雲。此乃七情氣逆。且因食滯而然。不可妄用急劑以伐無過矣。病者於今人事醒矣。藥能啜矣。藥病投機。可立待其痊矣。
為其生平居鄉。不以酒為漿。不以妄為常。守己樂業。安分養性。故年雖七十。比市井放肆之徒。猶未艾也。何必浪投急劑乎。婿曰。是何病耶。予曰憑脈與癥。乃似中氣。而實食滯也。夫中氣癥。大略與中風。亦自難辨矣。
法曰。風中身溫。氣中身冷。風中多痰涎。氣中無痰涎。風中多有汗。氣中則無汗。風中脈浮。氣中脈沈。又曰以氣藥治風則或可。以風藥治氣則不可也。今夫不論氣中食中。一藥雙治也。將藿香正氣散。去白芷。加香附。每一貼重五分。生薑一分。水一鍾半。煎八分。作數次服之。何如。婿曰。唯命是從。予撮與服至五貼。諸癥平復。改用錢氏異功散收功。
撮藥時。一僧醫常德寺者。見其藥之小貼。問曰。世醫有議先生之藥一貼大則五錢。小則二錢。與今醫之藥。大小懸隔矣。今此老人。重病小劑。只得五分許者。莫非致疑病候而然乎。
予曰。窘哉問也。凡人少壯老其氣有弱壯衰三等。故岐伯曰。少火之氣壯。壯火之氣衰。蓋少火生氣。壯火散氣。況於衰火乎。故治法亦當分三等。其少壯老之人。皆當別處也。示從容論亦曰。夫年長則求之於府。年少則求之於經。年壯則求之於藏雲雲。此亦分少壯長三等求治之治也。子既是醫。何不知乎此。而與世醫唯疑議乎藥哉。常德曰。某甲今日知成醫之道矣。予曰何也。對曰。熟讀內經。暗記本草而已。
予曰賢者易言。良馬易禦。子之謂也。 （ 註：為保留原醫案的全貌，故文字未作轉換 ）
我照例來進行一下大概的表述：
河州的佃戶宗，這一年七十三歲。因為去大阪女婿家參加佛會，住了兩宿。早飯過後，突然昏倒，不省人事，牙關緊閉，身體發冷，脈沈滑。急忙請我來診斷，我便用蘇合香丸，加姜汁調和後灌服。他稍微清醒後便能服藥了。這時看到一個婦女手捧煎好的湯藥準備給他服用。我問女婿這是什麽藥，他說是某醫生讓他服用的三生飲。我急忙阻止說：「這是因七情氣逆，加上飲食停滯導致的，不能亂用峻猛的藥物去傷害無辜的身體。」病人現在已經清醒了，能夠喝藥了，藥物對癥，可以很快痊愈。
因為他平時在鄉下居住，不喝酒，不放縱，安分守業，修身養性，所以雖然已經七十歲了，但比起市井中放縱無度的人來，還算年輕力壯。何必亂用峻猛的藥物呢？女婿問：「這是什麽病？」我說：「根據脈象和癥狀，看似是中氣，實際上是飲食停滯。中氣的癥狀，大致與中風相似，也很難辨別。
醫書上說：中風身體溫暖，中氣身體發冷；中風多痰涎，中氣無痰涎；中風多出汗，中氣則無汗；中風脈浮，中氣脈沈。又說用治氣的藥治療風病或特許以，但用治風的藥治療氣病卻不行。現在不管是中氣還是食積，都可以用一種藥雙治。」於是，我開了一劑藿香正氣散，去掉白芷，加上香附，每一劑藥重五分，生姜一分，水一盞半，煎到八分，分幾次服用。女婿說：「一切聽從您的安排。」我給他服了五劑藥，各種癥狀都平復了，然後改用錢乙的異功散來鞏固療效。
在抓藥的時候，一個來自常德寺的僧醫看到我的藥劑量很小，便問道：「世上的醫生都議論說，先生的藥一劑大的有五錢，小的有二錢，和現在的醫生的藥劑量相差懸殊。現在這個老人病得這麽重，藥劑卻這麽小，只有五分左右，莫非是因為對病情有所懷疑才這樣做的嗎？」我說：「你問的問題很難回答啊。
人從年少到壯年再到老年，他們的氣有弱、壯、衰三種狀態。所以岐伯說：‘少火之氣壯，壯火之氣衰。’因為少火能使氣生長，壯火會使氣衰敗，更何況是衰火呢？所以治療的方法也應當分為三等，年少、壯年、老年的人都應當區別對待。【示從容論】也說：‘年長的人要從腑著手治療，年少的人要從經著手治療，壯年的人要從臟著手治療。’這也是根據年少、壯年、年長三種情況來分別施治的方法。你既然是醫生，怎麽連這些都不知道，而只和世上的醫生一樣去懷疑藥的劑量呢？」
常德說：「我今天才真正知道了成為醫生的道理。」我問：「為什麽呢？」他回答說：「熟讀【內經】，熟記【本草】罷了。」
我說：「說的好啊，好馬容易駕馭，說的就是你這種情況。」
醫案解讀
我們來細致的剝解這篇醫案。
首先，我們來看病情
患者老年男性，七十三歲，因參加佛會後突然昏倒，出現不省人事、牙關緊閉、身體發冷、脈沈滑的癥狀。這些癥狀首先提示患者可能出現了 中風或類似中風 的 急性 狀況。
再看醫者的辨證思路
醫者首先透過細致的觀察和診斷，判斷患者並非真正的中風，而是由於 七情氣逆和飲食停滯 所導致的癥狀。這種辨證思路體現了中醫「辨證論治」的核心原則，即根據患者的具體癥狀和體質來制定治療方案。醫者還註意到患者平時的生活習慣良好，因此認為其體質相對較好，這有助於準確判斷病情和預後。
這裏有了一個為什麽？醫者在醫案中，就此給出了答案。即：
法曰。 風中身溫。氣中身冷。風中多痰涎。氣中無痰涎。風中多有汗。氣中則無汗。風中脈浮。氣中脈沈。
這裏，我們不作專門的解釋，我們放到後面醫理分析部份在作詳細說明。
蘇合香
再來看醫者的用藥思路
初始使用 蘇合香丸加姜汁 灌服，這是一種開竅醒神的方法，適用於突然昏倒、不省人事的患者。隨後，醫者根據患者的具體情況，調整了治療方案，采用了 藿香正氣散去白芷加香附 的方劑，這一方劑既能調和氣機，又能消食化滯，體現了中醫「同病異治」和「異病同治」的靈活性。最後，改用錢乙的 異功散 來鞏固療效，這是一種溫和的調理方劑，有助於患者恢復正氣，防止病情反復。
下面，我們重點的來說一下醫案中涉及的幾個方劑：
蘇合香丸
蘇合香丸出自唐代【玄宗開元廣濟方】，原名吃力伽丸，也叫白朮丸，宋代【太平惠民和劑局方】將其改名為蘇合香丸。 蘇 合香丸由 蘇合香、龍腦、麝香、安息香、青木香、香附、白檀香、丁香、沈香、蓽茇、熏陸香、白朮、訶黎勒（煨）、朱砂、烏犀屑 等藥組成。據古籍記載，以上藥共研細末，用安息香膏並煉白蜜和劑為丸，每丸如梧桐子大小，取井華水（早晨第一次汲取的井泉水）化服四丸；大人、小兒可服一丸，溫酒化服亦可，空腹服之。
【本經逢原】記載：「蘇合香，聚諸香之氣而成，能透諸竅臟，辟一切不正之氣，凡痰積氣厥，必先以此開導，治痰以理氣為本也。」本醫案就是取其行氣開竅之功用。
藿香
藿香正氣散
藿香正氣散出自宋代【太平惠民和劑局方】，組成： 藿香、大腹皮、白芷、紫蘇、茯苓、半夏曲、白朮、陳皮、厚樸、桔梗、炙甘草 。原書主治「傷寒頭疼，憎寒壯熱，上喘咳嗽，五勞七傷，八般風痰，五般膈氣，心腹冷痛，反胃嘔惡，氣瀉霍亂，臟腑虛鳴，山嵐瘴瘧，遍身虛腫；婦人產前、產後，血氣刺痛；小兒疳傷，並宜治之。」
在此醫案中，使用藿香正氣散去白芷加香附的調整，是基於對患者具體病情的考慮。
藿香正氣散原本是一種治療外感風寒、內傷濕滯的經典方劑。它能夠解表化濕，理氣和中，對於惡寒發熱、頭痛、胸膈滿悶、脘腹疼痛、惡心嘔吐、腸鳴泄瀉等癥狀有明顯療效。
白芷 具有辛溫發散的作用，通常用於幫助解表散寒。然而，在此特定情況下，可能考慮到患者的某些具體癥狀，如氣逆或食滯，需要更加專註於理氣和消食。 香附 則具有疏肝解郁，理氣寬中，調經止痛的功效。它在此處被加入可能是為了加強方劑對氣機的調理作用，特別是當患者有氣機不暢或情緒因素導致的身體不適時。
異功散
異功散，別名叫五味異功散。方劑主要功效為 益氣補中，理氣健脾 ，處方出自錢乙【小兒藥證直訣】。其組成是：人參（去蘆）、炙甘草、茯苓、白朮、陳皮各等份。上藥制為細末。每服6克，用水150毫升，加生姜5片，大棗2個，同煎至100毫升，飯前溫服。亦可取飲片直接用水煎服。
本方在四君子湯的基礎上加陳皮，意在 行氣化滯，醒脾助運 ，有補而不滯的優點。適合於脾虛氣滯，稍服補藥即感腹脹食少而「虛不受補」的人。尤其常用於小兒消化不良屬脾虛氣滯者。觀此醫案，用此方劑鞏固，實在是可見醫者的用心良苦。
陳皮
醫理分析
如果從醫理的角度來分析的話，我覺得最好還是從原文中找到靈感。我羅列了此醫案中涉及到的幾個點，供大家討論。當然，我更希望大家能多多補充：
- 「風中身溫，氣中身冷」 ：這句話出自【金匱要略】，意思是中風時身體溫暖，而中氣（即氣機逆亂）時身體發冷。此醫案中描述，患者身體發冷，符合「氣中」的特點，因此醫者判斷其並非真正的中風。
- 風中多痰涎，氣中無痰涎 ：「風中多痰涎」指的是感受風邪時，體內津液運化失常，容易產生痰涎。這在中醫理論中，與風邪導致的水液代謝障礙有關。「 氣中無痰涎 」則指的是在氣虛或氣機不暢的情況下，體內津液不足或運化無力，因此不產生多余的痰涎。
- 風中多有汗，氣中則無汗 ：「風中多有汗」指的是感受風邪時，身體容易出現汗出的情況。這可能與風邪導致的衛表不固、腠理開泄有關。「氣中則無汗」指的是在氣虛的情況下，身體不容易出汗。這可能是因為氣虛導致體表衛氣不足，毛孔開闔失常，從而無汗。
- 風中脈浮，氣中脈沈 ：「風中脈浮」指的是感受風邪時，脈象表現為浮脈。浮脈通常表示病邪在表，與外感風邪的病理特點相符。「氣中脈沈」則指的是在氣虛或氣機不暢時，脈象表現為沈脈。沈脈通常表示病邪在裏或正氣不足，與氣虛的病理特點相符。
- 「少火之氣壯，壯火之氣衰」 ：這句話出自【黃帝內經·素問】，意思是適當的火（即陽氣）可以使人體氣機旺盛，而過度的火則會使氣機衰敗。在此醫案中，醫者參照這句話來解釋為何藥劑量要適中，不能過大。患者的氣已經處於衰弱狀態，因此不能用大劑量的藥物來進一步耗散其氣。
岐伯
思辨心得
我們學習醫案， 重在思考，重在學神 ，不可把精力全部放在方劑的運用選擇上。以下是我學習此醫案的幾點心得，歡迎大家能給於補充。
1.要學會細致觀察與精確診斷： 原文描述：「 早飯後。忽爾卒倒。不省人事。牙關緊急。身冷。脈沈滑。 」醫者透過細致觀察患者的癥狀，如牙關緊急、身體發冷和脈沈滑等，進行了精確的診斷。這啟示我們，在醫學實踐中，必須註重對患者癥狀的細致觀察，這是進行精確診斷的基礎。
2.處處踐行辨證論治的思想 ：原文中醫者根據患者的具體癥狀，判斷其 並非中風而是由於氣逆和食滯所致 ，並據此制定了相應的治療方案。這體現了中醫辨證論治的核心思想，即針對患者的具體病情進行個體化的治療。
3.遣方用藥要有醫理支撐為好： 原文中醫者參照了「 風中身溫，氣中身冷 」等經典醫理來輔助診斷，並向患者家屬解釋了用藥的思路。這顯示了經典醫理在臨證中的指導作用和重要性。醫者需熟知經典，才能更準確地套用於實際治療。這裏面還有一個問題， 就是古時的中醫會把病機分析的很透徹，然後讓患者或者患者家屬來選擇是否采用他的方法，我覺得這一點更值得我們當下的中醫醫者反思。固然門診時間緊張，但是我們能把病機和醫理說清楚，還是有必要的，最起碼是對自己能力水平的檢驗，更是讓患者或者患者家屬信服的基礎。
4.靈活與審慎的用藥策略 ：原文描述醫者初以蘇合香丸急救，後根據病情調整方劑，最後以溫和的調理方劑鞏固療效。這體現了在治療過程中，醫者需要根據病情 變化靈活調整用藥 ，並始終保持 審慎 的態度。
5.醫德與患者關懷 ：從原文中可以看出，醫者不僅關註患者的病情，還詢問其生活習慣，並給予細致的醫囑。這彰顯了醫者的高尚醫德和對患者的人文關懷，更提示我們在醫療實踐中應同樣註重患者的整體情況把握。
6.持續學習與專業成長 ：原文中醫者與常德僧醫的對話， 某甲今日知成醫之道矣。予曰何也。對曰。熟讀內經。暗記本草而已。 展現了醫者對自身專業知識的自信和對經典醫理的深刻理解。這啟示我們，作為醫者，應不斷學習，深化對醫學知識的理解，以實作個人的專業成長。
好，本期就分享到這裏，謝謝大家的關註！
凡大醫治病，必當安神定誌，無欲無求，先發大慈側隱之心,誓願普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其責賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷智愚，普同一等，皆如至親之想；亦不得瞻前顧後，自慮吉兇，護惜身命。見彼苦惱，若己有之，深心淒愴，勿避艱險、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心，如此可為蒼生大醫！
