近日，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)、美国胸科医师学会(ACCP)和美国心律协会(HRS) 联合更新了【2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 房颤诊断与治疗指南】（简称「新版房颤指南」），这是近10年来美国房颤指南的首次全面更新，包括房颤分期、早期节律控制等，并对导管消融和左心耳封堵（LAAO）推荐进行了升级。
图1 中心图
新版房颤指南十大要点一览
1.房颤分期
既往房颤分类仅基于心律失常持续时间，尽管有用，但通常强调治疗干预。新版指南认为，房颤是一种连续性疾病，在预防、生活方式和风险因素改善、筛查到治疗等不同阶段应采取多种不同的治疗策略。
新版指南根据房颤发展的不同阶段将房颤分为4期：
➤第1期：房颤风险期，没有房颤，但存在可修饰和不可修饰的房颤危险因素；
➤第2期：房颤前期，存在发生房颤的结构或电生理异常；
➤第3期：房颤，又可分为3A-3D期：
•3A期：阵发性房颤，间歇性的房颤，持续≤7天，
•3B期：持续性房颤，房颤持续＞7天（需要进行干预），
•3C期：长期持续性房颤，持续>12个月，
•3D期：房颤消融成功，消融治疗或外科干预后没有房颤；
•4期：永久性房颤，经医生与患者讨论后，不再进行进一步的心律控制。
图2 房颤分期
2.房颤危险因素改善和预防
新指南将生活方式改善和风险因素控制视为房颤发作前、进展和不良结局管理的支柱。该指南强调了房颤这整个连续性疾病过程中的风险因素管理，并提出了更为规范化的建议：
➤体重指数（BMI）>27 kg/m²的患者减重；
➤每周进行210 min的中高强度体育锻炼；
➤戒烟限酒；
➤优化血压控制；
➤筛查睡眠呼吸障碍等。
图3 房颤管理支柱
此外，新版指南还指出，年龄、吸烟、饮酒等传统危险因素；心衰、冠心病、瓣膜病等心脏疾病和慢性肾病、甲状腺疾病等非心脏疾病；PR间期、左室肥大等心电图特征；BNP、炎症、Lp(a)等血液指标；左房增大、左室增厚等影像学指标；教育和经济状况，以及基因等均与房颤风险升高相关。近期研究显示，饮用咖啡不增加房颤风险。
编写委员会主席Jose Joglar教授认为，临床医生仅仅告诉患者他需要锻炼的意义不大，他们应该更准确地告诉患者他们应该怎么做，例如他们要进行多少运动或减重多少才能获益。
3.灵活运用临床风险评分并扩展至CHA₂DS₂-VASc之外，以预测卒中和系统性栓塞
使用经验证的临床风险评分（如CHA₂DS₂-VASc评分），根据每年的血栓栓塞事件风险提出抗凝建议。然而，中等风险患者的抗凝治疗获益风险比仍不确定，可考虑通过其他风险变量来帮助决策，或使用其他临床风险评分来改进预测，促进共享决策，并将其纳入电子病历中。例如，肾脏疾病不包括在CHA₂DS₂-VASc评分中，可考虑应用ATRIA等其他评分。
4.考虑卒中风险因素
缺血性卒中年风险中低危（年卒中风险＜2%）的房颤患者，可考虑在改善其卒中风险因素中获益，如房颤负担、不可修饰的风险因素（性别）或可改变的因素（血压控制），这些因素可能会为共同决策讨论提供参考。
5.早期节律控制
随着新的一致证据的出现，本指南强调了房颤患者早期和持续治疗的重要性，重点关注维持窦性心律和尽量减少房颤负担。
图4 房颤早期节律控制
6.特定患者可将导管消融作为一线治疗策略
最近的随机试验证据表明，在恰当选择的患者中，在控制心律方面，导管消融或优于药物治疗。基于最新证据，本指南升级了导管消融的推荐级别。
➤指南建议，抗心律失常药物治疗无效、存在禁忌证、不能耐受、不愿意服用药物的症状性房颤患者进行导管消融治疗，以改善症状（Ⅰ，A）。
➤导管消融可作为症状性阵发性房颤患者（通常年轻且合并症少）的一线治疗选择，以改善症状并延缓房颤进展为持续性房颤（Ⅰ，A）。
➤对于有症状或临床意义的房扑，导管消融有助于改善症状（Ⅰ，A）。
➤对于正在接受房颤消融治疗的患者，消融其他具有临床意义的室上性心律失常，有助于降低未来心律失常的可能性（2a，B-NR）。
➤对于症状性阵发性或持续性房颤患者（除外少数有合并症的年轻患者），采用节律控制策略治疗时，导管消融也可作为一线治疗策略，以改善症状（2a，B-R）。
7.对于合并HFrEF的适宜房颤患者，导管消融升级为I类推荐
近期的随机试验表明，在HFrEF的心律失常控制方面，导管消融优于药物治疗。鉴于这些数据，新版指南升级了导管消融的推荐级别。
➤对于正在接受指南导向药物治疗（GDMT）的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）合并房颤的适宜患者，导管消融有利于改善症状、生活质量、心室功能和心血管结果。
8.升级了设备检测的房颤建议
鉴于近期研究为设备检测到的房颤患者提供了更多规范化建议，新版指南更新了设备检测的房颤建议，考虑了发作持续时间与患者潜在的血栓栓塞风险之间的相互作用，包括通过植入式设备和可穿戴设备检测到房颤患者的注意事项等。
9.左心耳封堵术推荐升级
鉴于左心耳封堵装置的安全性和有效性数据增加，新版指南将有长期抗凝禁忌患者的左心耳封堵术推荐升级为2a。
➤对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分且合并长期口服抗凝药物禁忌证的患者，应考虑进行经皮LAAO（2a，B-NR）。
➤对于脑卒中风险中高危以及应用口服抗凝药物大出血高风险的患者，经皮LAAO或为口服抗凝药物的合理替代方案（2b，B-R）。
10.对于在内科疾病或手术（诱发因素）期间发现的房颤
新版指南强调，在非心脏疾病或其他诱因（如手术）期间发现房颤时，房颤复发的风险较高。
参考文献：
[1]Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 Nov 30.Circulation. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001193.
[2]Todd Neale. New AF Guideline Emphasizes Early Rhythm Control, Elevates Ablation and LAAO. Tctmd. NOVEMBER 30, 2023.
[3]Megan Brooks. ACC/AHA Issue Updated Atrial Fibrillation Guideline. Medscape Medical News. November 30, 2023.
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