【专家介绍】
欧柏青，湖南省人民医院主任医师，教授，研究生导师，现任老年医学中心指导专家，心内科六病区主任；一直从事心血管病临床科研教学工作，擅长心血管内科危重疑难病的诊治和老年疾病的综合诊治；兼任中华医学会老年病学分会老年心血管学组委员，海峡两岸医药交流协会心脏重症专业委员会委员，心脏康复委员会委员，湖南省老年医学专业委员会副主任委员，湖南省康复医学会心血管委员会副主任委员，湖南省心血管专业委员会委员，湖南省老年心血管学组组长，肺血管学组副组长，双心学组副组长；先后赴日本、德国、英国留学2年；主持省级科研课题4项，获得湖南省医学进步三等奖；主编、副主编学术专著4部，发表SCI论文8篇，培养研究生10名。
67岁老年妇女，6月21日因为看人打麻将一段时间后突然黑朦、全身冷汗、体力不支匍匐在桌上，15分钟后好转。后急送至浏阳市人民医院就诊，据病历记载急诊心电图为2度2型房室传导阻滞，冠脉造影前降支远端狭窄，心肌酶正常。
头部磁共振颅内血管CTA等无明显异常。心脏磁共振提示肥厚梗阻性心肌病，患者出院后经人介绍来湖南省人民医院，寻求起搏器安置。
既往病史10多年前，2年前各有一次类似黑朦发作（一次做家务，一次上厕所），均在坐下后自行缓解未就医，平时有高血压，服药血压控制可。
入我院后立即予以48小时动态心电图，自诉早上散步时有头发闷感觉，但心电图回放无异常。心脏彩超提示肥厚梗阻可能，主动脉瓣轻度钙化。
问题来了，这个病人晕厥原因？接下来到底怎么办？
7月5日上午科室疑难病例讨论，大家意见分三派:
1、无为而治派：
目前我院48小时动态心电图没有传导阻滞客观证据，患者入院后散步时有头部发蒙的表现，但当时心电图也无异常，心脏彩超也只是左室流出道流速高4米/秒，提示梗阻可能，没有SAM现象，而且每次黑朦都不是重体力诱发，可出院继续观察。
2、起搏派：
浏阳市人民医院是三甲医院，虽然没有原始图纸，心电图诊断水平应该是可信的。患者黑朦发作不多，10年才3次，发作心电图很难抓到，抓到了就是证据，可以装个起搏器。至于肥厚梗阻，目前我院彩超只是提示，发作诱因也不典型，是否暂时观察一下。
3、起搏/肥心双修派：
起搏器理由同上。是否有肥厚梗阻可做一个激发试验。搞清楚原因至关重要。此外，有教授提出来患者是否有神经反射性晕厥可能，要不要做直立倾斜试验？
意见小结：
患者的晕厥可能原因包括心律失常、肥厚梗阻、神经反射。可能是其一（单晕），也可能是其二（二晕）或者三者皆有之（三晕）。
作为科室主任，我的意见是，只要对病人没有伤害并可能带来益处的诊断或治疗手段就值得尝试。
患者现在有可能的肥厚梗阻，做直立倾斜试验可能有风险，而且本身直立倾斜试验时就有类似外周血管扩张引起梗阻加重，发生了晕厥也不能确定原因。
浏阳的心电图诊断水平应该可以信赖，起搏器没有绝对禁忌症且手术简单，即使是心脏抑制型的神经反射性晕厥起搏器也有效。
我们可以再做一个左室测压，术前给与药物激发，如果有明显压力阶差，选择间隔支微球栓塞文献报道有效，且比酒精消融安全。
病人家属相当信任且配合。于是，7月5日下午，我们为患者实施了介入手术，术中发现左室流出道/主动脉压力阶差60mmHg，证实有肥厚梗阻。
【心血管介入诊疗报告单】
经桡动脉鞘送入PIC导管至左心室造影及左室压力230/15mmHg左室流出道压力180/12mmHg主动脉压力170/5nmHg左室与主动脉压力阶差达60mmHg一支持肥厚梗阻型心肌病，有间隔支栓塞指征沿鞘送6FJL4.0Guiding导管至左冠口沿Guiding送0.014inchSION导丝至回旋支远段再送SionBLUE导丝支间隔支远段沿导丝送2.0X15mm半顺应性球囊至间隔支近段，以10atm扩张预封堵30min经股动脉鞘送入PIG导管支左室测压压力明显下降至180/10mmHg考虑间隔支为栓塞靶血管送微导管至间隔中段，沿微导管缓慢推送乙烯醇微球7m1再次造影示间隔支中远段无显影，远段血流TIMIO级左室压力180/10mmHg。
结论与建议：1、左室造影及测压考虑肥厚梗阻型心肌病；2、间隔支栓塞术后，左室及主动脉压力压力阶差明显下降。
微球栓塞间隔支压力下降明显，术后心电图V1-3ST上抬也证实发生了局部心梗。
计划再过几天再给病人装个起搏器，晕厥的几个可能因素应该就解决得差不多了。
我想，下次病人再去麻将馆，无论输赢、无论牌好牌坏，希望都会有一个平稳的心态，不至于让牌友们叫120急救了。
【链接】晕厥（syncope），是指一过性全脑血液低灌注引起的迅速发生的、短暂的、自限性的意识丧失，常伴有体张力丧失而不能维持一定的体位导致晕倒。强调全脑短暂灌注减低，排除了脑局部缺血导致的短暂性脑缺血发作（TIA）为晕厥的范畴。晕厥可以发生于任何年龄的人群，而老年人群是晕厥的高发人群。与中青年人相比，老年人存在和年龄相关的退行性改变（包括血管、自主神经和心脏），慢性病与合并症（如糖尿病、心力衰竭和脑血管病）常见，且服药种类多（如利尿剂、扩血管药物和安眠药等），所以导致晕厥的原因较多，机制复杂，往往涉及多个学科，预后相对较差，所以需要按照步骤进行详细的检查来明确病因，从而采取相应的治疗方案。
