为了更有效地促进肥胖症的长期体重管理，规范新型减重药物的临床合理使用以指导临床实践，近期，中华医学会内分泌学分会发布了 【肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）】 （简称指南）。 【医师报】特邀该指南的共同通讯作者和共同执笔专家，同济大学附属第十人民医院、上海矅影医疗曲伸教授，对指南内容进行深入解读。
曲伸教授指出，肥胖是最复杂的慢性代谢性疾病，它需要综合的医疗干预措施。早干预、早用药以及可能的联合用药策略，都是长期管理肥胖的重要组成部分。在这一过程中， 不存在所谓的减肥「一招鲜」和「杀手锏」。所有减重手段均存在停止干预后体重反弹的问题，对此，只有通过中心化管理和个性化治疗，才能真正有效预防体重反弹，并维持健康状态。
亮点一 建立肥胖患者管理路径
与【肥胖症基层诊疗指南（2019年）】【基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（2021年版）】【中国居民肥胖防治专家共识】相比，本指南从患者识别、全身评估、综合诊断、目标设立、策略实施、长期维持入手，提供了全面患者管理路径。
指南指出，肥胖的初步识别主要包括 直观评估 （ 即医生对就诊者的主观感受 ）和 人体测量指标 （ 如BMI、腰围、腰高比、体脂率、内脏脂肪等 ）。特别针对 有肥胖相关问题但表征不明显者 （ 如BMI正常的腹型肥胖患者 ）， 体脂率和内脏脂肪的评估尤为重要。其中明确为肥胖者，建议进行全身评估。
指南指出，临床医生应对患者自出生以来的体重变化轨迹进行全面评估，了解体重显著增加的年龄段及发展速度、饮食、运动等生活方式的变化轨迹、肥胖聚集史、并发症及合并疾病、体格检查、特殊伴随症状及可致体重增加的药物使用史和疾病史，识别潜在的肥胖继发因素。除了病因学评估，指南还强调要评估肥胖患者的代谢及合并症情况。
对于肥胖的诊断（表1），指南指出， 在临床上，肥胖症的诊断依据仍以BMI为标准 （由身高和体重计算得出，各地区间标准不同） ，但BMI并不能准确反映脂肪分布和身体成份，因此仍需要测定腰围、臀围、腰高比、体脂率、内脏脂肪等进行综合评估。
指南建议所有从事肥胖诊疗的医疗机构合理配置 体重秤 、 软尺 及 体脂分析仪 ，对所有超重和肥胖患者（ 包括腹型肥胖 ）均应测量 BMI及腰围 。如条件许可，尽可能评估体脂率或内脏脂肪。
亮点二 设定长期体重管理目标
长期体重管理的 目的是降低相关并发症风险或控制已有并发症的进展，提高整体生活质量和健康状况 。 因此， 指南提出， 肥胖症治疗的长期目标应当是实现个体化最佳体重 （使该个体长远身心健康最优的体重，对大多数患者而言是多维度体重正常化） 并长期维持，以谋求远期结局 （如心血管结局、全因死亡） 的改善，提高整体生活质量和健康状况。
指南提出，基于肥胖症的慢性和复发性特征，肥胖管理应遵循 及时性、长期性、个体性 的原则，即在患者体重出现超重和（或）持续增加风险时即 起始干预 ，并根据患者的全身状况、对体重管理方法的接受度和依从性等，制定个体化的治疗方案，进行长期甚至终身的体重管理。
图1 肥胖症患者的诊疗路径
亮点三 提出长期体重管理办法
长期体重管理通常包括 强化治疗阶段 和 治疗维持阶段 。 强化治疗期 ， 指从起始治疗到最接近个体化最佳体重的阶段 。考虑到大部分肥胖症治疗周期较长，实现个体化最佳体重时间较久，为增进行为激励，提高依从性，控制合理体重变化轨迹，及时调整治疗方案，强化治疗期可根据个体情况分解为数个阶段，设立多个短期阶段目标逐一攻克。
治疗维持期 ， 指接近个体化最佳体重后的长期维持阶段 。该阶段的首要目标为长期维持体重在个体化最佳体重，尽量避免体重波动和反弹，实现长期体重管理目标。
图2 长期体重管理的阶段实现
体重管理干预越早，获益越大。 体重管理的关口应当前移，即在体重出现上升时即起始体重管理计划，而非等到并发症的出现甚至加重。 生活方式干预需贯穿长期体重管理的始终，但单纯的生活方式干预往往效果欠佳或者出现反弹 。因此，指南还指出， 在强化治疗期，建议对于所有达到肥胖或腹型肥胖标准的患者，或者存在肥胖相关合并症的患者，可联合减重药物起始治疗。对于尚处于超重且无合并症的患者，也可在生活方式干预效果不佳（如3个月减重<5%或未达预期）后，尽早联合减重药物治疗。
针对肥胖的生活方式干预具有高度个体化的特点，患者的依从性对于干预效果的影响颇大。因此，指南建议多学科临床医生与患者共同讨论，在现有生活方式偏好和习惯的基础上进行调整，制定患者易于接受和坚持的个体化干预方案，这是生活方式干预的重要原则。
而对于药物减重治疗，指南建议， 对于大多数超重或肥胖 （包括腹型肥胖） 患者，尤其是既往减重失败或无法维持减重效果的个体，符合适应证可直接起始减重药的治疗。对于部分患者，如肥胖程度较轻 （如BMI 24～27.9 kg/ m2 ） 且无明显合并症的患者，也可在尝试生活方式干预效果不佳时 （如3个月减重<5%或未达预期） ，起始减重药物治疗。 当然临床上也需要对患者进行个体化综合评估，特别对于一些使用药物风险较高或药物耐受性较差的患者（ 如合并用药较多的老年人、严重肝肾功能不全者等 ），须在充分评估利弊后，在专业医生指导下合理使用减重药物。
图3 减重策略实施的总体原则
