近日，镁信健康联合多家知名机构共同编撰的【 中国商业健康险创新药支付白皮书】（以下简称【白皮书】）正式发布。【白皮书】认为，商业健康险经过多年发展，对创新药的纳入、赔付均取得质的飞跃，但其对创新药的支付贡献仍然比较有限，亟需在产品创新、筹资支持、目录纳入、服务衔接、支付方式上取得突破，实现医药行业和保险行业的共融、共通、共建、共享。
【白皮书】研究发现，截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任，国内上市的肿瘤创新药是惠民保目录的核心药品。从药品纳入的绝对数量来看， 2023年药品纳入绝对数量达到 550 个，其中包括246款内地上市的肿瘤创新药。值得一提的是，自 2021 年起，罕见病药物的纳入也逐渐普及，3 年间超过 50%的惠民保产品纳入罕见病用药。
【白皮书】认为，相较于惠民保产品，商业医疗险（如百万医疗、特药险等）保费规模更大，在创新药保障方面呈现出「药品目录广、获批适应症全覆盖、待遇水平提高」等特征。
从药品种类上来看，覆盖了国内及海外药、肿瘤及少数罕见病药物，其中部分产品的肿瘤药超 100 种，几乎覆盖医保外的全部创新药品。具体来看，商保创新药纳入的绝对数量自 2019 年起呈现稳步上升趋势。截至2023 年，共纳入 441 种药品。其中，国内上市的肿瘤创新药占据主导地位，2023 年纳入 246 种，占比达到 56%。
从适应症角度来看，与惠民保产品指定适应症赔付不同，商业健康险通常不对适应症加以限制，在国内通过药监局批准的适应症均在保障范围内，且可以随着新适应症的获批自动扩展。从待遇水平看，绝大部分商业健康险产品均不设免赔额，100%赔付，患者零自费，大大降低用药负担。
【白皮书】梳理研究发现，2023年创新药市场规模约1400 亿元。据测算，商业健康险对创新药的支付总额约 74 亿元，占整体市场规模的5.3%。相较于 2019 年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为 25%。
从适应症赔付规模来看，以肺癌为首的高发肿瘤是惠民保与商业医疗险的赔付主要癌症，其中肺癌连续三年居于赔付榜首，紧随其后的为脑瘤、白血病等。此外，近年随着以CAR-T产品为代表的非实体瘤创新药品的上市，商业医疗险也纷纷将其纳入特药责任，其理赔额也逐渐上升。
从单药的赔付规模和渗透率来看，2023年商业健康险赔付金额过千万的药品共计 18个，其中 2 个药品赔付过亿。此外，【白皮书】对商业健康险整体赔付金额排名前 25 的药品进行统计分析发现，商保渠道平均渗透率约 13%，意味着商业健康险对于此类创新药的支付已经举足轻重。针对罕见病、血液肿瘤等治疗费用高昂、可及性低的创新药，无论是赔付绝对金额还是渗透率，商业保险渠道均起到了中流砥柱的作用。
综合上述研究，【白皮书】认为，商业保险对创新药的纳入在近年来取得了一定进展。商业保险对创新药的支付贡献正在稳步上升，创新药对于商业保险的供给侧改革也发挥了一定作用。整体来看，商业健康险支付占创新药市场规模的5.3%，若想进一步发挥多元支付价值，成为创新药的主要支付方式，商业健康险还需要克服诸多挑战。
对此，【白皮书】建议，建立医疗服务提供方和医药企业参与商业健康险实践的规范性渠道和机制，一方面，深化商保合作医生群体的影响力，使得商业健康险产品使用流程更顺畅，为广大用户提供高品质的医疗保障；另一方面，提高医药和保险彼此合作的效率，通过结合双方的专业知识和资源，开发出更符合市场需求的新型健康险产品。
