作者： 牛佳媛 大连医科大学附属第二医院
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病例摘要
患者，男，87岁，身高178cm，体重54Kg，因「咳嗽、咳痰1天，咳血12小时」入院。自述于牙科诊所补牙过程中出现呛咳，疑似义齿呛入气道，出现咳嗽、咳痰，夜间加重并出现痰中带血，血痰约200ml，呈鲜红色。
患者于2010年行疝气手术，否认其他病史，烟龄30年，平均每天吸烟10支，已戒12年；酒龄50年、平均每天饮酒1两，已戒10年。
入院查体：T 36.1℃,P:84次/分，R：18次/分,BP：145/71mmHg,神志清，双肺呼吸音粗。
辅助检查：
心电图： 窦性心律，T波改变，心率：71。
心脏超声： 主动脉瓣钙化伴轻度反流，EF：60%。
胸部 C T ： 右肺下叶支气管异物，双肺多发小结节；双肺支气管炎、肺气肿改变；双肺下叶坠积性改变；左肺上叶舌段小片实变。
血常规： 白细胞1.19×10^9/L，红细胞2.59×10^12/L，血小板31×10^9/L。
凝血常规： APTT:45.3s；PT：14.6s。
入院诊断： 1 . 支气管异物， 2.三系减少， 3. 双肺结节。
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麻醉过程
麻醉前准备：术前输注辐照单采少白细胞血小板2个治疗量，备气管插管器械。
麻醉监测：常规监测生命体征，开放外周静脉通路，心率：85，血压：105/54mmHg，SpO2:90%。
麻醉诱导：面罩吸氧5L/min，充分预充氧后，静注阿芬太尼250ug+瑞马唑仑5mg，患者睫毛反射消失后喉镜暴露声门，2%利多卡因5ml声门及声门下表麻。
麻醉复苏：术程顺利，仅用时3min将义齿取出，后静注氟马西尼0.5mg，患者立即清醒，于PACU观察30min后安返病房。
支气管镜下术野 取出义齿
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回顾讨论
（ 1）气道异物 是指所有自口或鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上的异物存留。
按所处解剖位置分类：
鼻腔异物
声门上（声门周围）异物
声门下及气管异物
支气管异物
按化学性质分类：
有机类异物
无机类异物
按异物来源分类：
内源性异物
外源性异物
医源性异物
（ 2）病理生理学
直接损伤：机械损伤（黏膜损伤、出血等）和机械阻塞
间接损伤：存留异物导致炎症反应、感染、肉芽形成等
气道异物引起的阀门效应
（ 3）病程分期：
异物进入期
安静期
刺激期或炎症期
并发症期
（ 4）诊断要点
异物吸入史是最重要的诊断依据。
影像学检查诊断。
支气管镜检查。
（ 5）麻醉要点
麻醉前： 评估患者状态，本例患者无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况，一般情况比较平稳，呼吸科医生通过病史、症状、体征、影像学检查综合评估拟于支气管镜下取出异物，备硬镜器械。考虑患者高龄、心肺功能状态、精神状态选择中度-深度镇静方案，备气管插管。
麻醉方案： 考虑患者高龄，尽量采取呼吸抑制作用轻、循环影响小、术后苏醒恢复快的药物，综合考虑采用阿芬太尼5μg/kg+瑞马唑仑5mg缓慢静推进行诱导，若术中需要，单次追加瑞马唑仑3-5mg，达到镇静深度后行2%利多卡因5ml声门及声门下表麻，操作结束后给予氟马西尼0.5mg进行复苏。
深度镇静通常结合应用右美托咪定0.2-1.0μg/kg于10至15分钟内静脉泵注，但可能导致老年患者延缓苏醒；新型静脉麻醉药瑞马唑仑起效和失效迅速，对呼吸及心血管系统抑制作用较轻，用于老年患者支气管镜检查的镇静具有明显优势。已有文献或指南推荐对成年患者使用相对高剂量（超过0.07 mg/kg）的咪达唑仑联合低剂量（10μg/kg）的阿芬太尼，鉴于本例患者高龄，采取5μg/kg进行诱导，由于操作时间较短，未需要进一步追加剂量。若采用硬镜方式进行异物取出，建议实施全身麻醉，可考虑使用适量肌松药，以协助硬质气管镜、声门上气道管理工具（喉罩）或气管导管置入，尤其是进行损伤风险较大或需要精细定位的操作（如激光治疗、经支气管镜超声定位针吸活检术、电磁导航支气管镜检查等）时，要求保持患者无体动，以避免气道穿孔等并发症的发生。
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总结
气道异物取出术镇静/麻醉的难点在于麻醉医生和操作医生共用一个狭小的气道，麻醉要保证充分的通气和氧合，维持足够的麻醉深度，还需要争取平稳快速的苏醒过程。目前尚没有一种完美的麻醉方法可以适用于所有患者，麻醉医生要通过麻醉前评估选择合适的麻醉药物和通气方式，并根据术中情况灵活应变，还要对术中可能发生的危急事件做好应对准备。
END
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