脑小血管病（CSVD）是指由各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征，是复杂且具有较强异质性的一大类脑血管综合征。
CSVD的发病率与年龄呈正相关，多发于60岁以上人群，在中老年人群中发病率超过70%，可造成认知障碍、二便障碍、步态不稳等一系列问题，且显著增加卒中、血管性痴呆和阿尔茨海默病的发生风险，是亟待解决的临床和大众健康问题。
CSVD的诊断与评估
CSVD多起病隐匿，临床表现异质性较大。对于有认知功能障碍、运动障碍、情感障碍和二便障碍的患者，尤其是老年患者，在排除了其他器质性疾病时，CSVD或许是临床医师应该考虑的重要因素。
CSVD的诊断流程见图1。
图1 脑小血管病诊断流程图
CSVD的临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查，其神经影像特征的术语及定义如下。
1. 近期皮质下小梗死： 神经影像学证据表明单个穿支动脉供血区域近期发生的梗死，其影像学特征和临床症状与几周内发生的病变相一致。
2. 假定血管源性的腔隙： 圆形或卵圆形皮质下充满液体（与脑脊液信号相似）的空腔，直径最大15 mm，可能是近期皮质下小梗死、小的皮质下出血、偶发DWI阳性病灶或脑白质高信号中空腔引起深部组织损伤后所形成。
3. 假定血管源性的脑白质高信号： MRI上白质区域异常信号大小不等，呈现以下特征：T2WI（如FLAIR序列）上呈高信号，且没有空腔形成。除非特别说明，皮质下灰质及脑干区域病灶不归类于此，如果包括深部灰质和脑干区域的高信号则必须注明为「皮质下高信号」。
4. 血管周围间隙： 充满液体的间隙，与白质或灰质区域小穿支血管走向一致，在所有影像序列中其信号强度与脑脊液相似，呈圆形、卵圆形或线形，在与血管走向垂直的层面上，其直径一般不超过2 mm。
5. 脑微出血： T2*WI或其他磁敏感成像序列上显示为信号缺失，伴「高光溢出效应」的小范围（通常直径为2~5 mm，有时为10 mm）区域。
6. 脑皮质表面铁沉积： T2*WI或其他磁敏感MRI序列上显示为微小低信号区域，位于皮质内或覆盖在其表面，可能局限于一个脑回和邻近脑沟，偶尔也会更广泛地影响到几个脑皮质区。
7. 脑萎缩： 脑组织体积缩小，与脑创伤或梗死等特定的肉眼可见的局灶性脑损伤无关。因此，除非特别说明，后者引起的脑组织体积缩小不归于此类。
8. CSVD综合评分： 将任何公认的CSVD影像学标志物组合而成的单个指数、分数或单一的结构形式，用以评价CSVD负荷。
9.（陈旧性）脑皮质微梗死： 表现为T1WI低信号、T2WI/FLAIR高信号、T2*WI等信号的，实际操作中将脑皮质微梗死严格局限于皮质区域且直径大小不超过4 mm。
图2 脑小血管病相关病变的MRI特征
注：图中分别举例并在示意图中展现了各CSVD特征，并对其MRI表现进行了总结。RSSI：近期皮质下小梗死；WMH：假定血管源性脑白质高信号；PVS：血管周围间隙；CMB：脑微出血；cSS：脑皮质表面铁沉积；CMI：脑皮质微梗死
【中国脑小血管病诊治专家共识2021】推荐意见：
1. 建议对临床上出现认知、步行、二便以及情感障碍的患者予以重视，鉴别是否为CSVD。
2. 推荐完善头颅MRI，并根据不同分型的影像学特征进行诊断，应用相应的评价量表对病变严重程度进行评估。
3. 推荐应用CSVD影像学总负荷评分表评估CSVD的总体严重程度。
4. 对存在家族遗传倾向并且出现特殊临床症状的CSVD患者建议完善基因检查。
CSVD的预防与治疗
动脉高血压是CSVD最重要且可逆的血管危险因素，其他常见危险因素包括糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停、慢性肾脏病、分支动脉粥样硬化等。由于CSVD的发病机制尚不明确，临床上缺乏有效的防治手段。目前，对CSVD的防治主要根据危险因素概况、生物标志物的类型及CSVD的严重程度进行个体化治疗。
（一）预防
生活干预是防治心脑血管疾病的共识，合理膳食、适量运动、控制体重、限制盐的摄入、禁烟、限酒、心情愉悦及健康生活方式等也是目前提倡的一级预防措施。此外，针对可控制的血管性危险因素和有症状的CSVD进行预防性用药，反对滥用药物的过度治疗。高血压是CSVD明确的危险因素，降压治疗是其重要的二级预防措施。
（二）治疗
对于急性CSVD导致的缺血性卒中的相关治疗，可参考急性缺血性卒中的防治方案，包括降压治疗、溶栓治疗、抗血小板治疗、降脂治疗等。
CSVD相关认知功能障碍是血管性认知功能障碍的重要亚型，也是导致血管性痴呆的常见原因之一。目前可选择的药物主要包括：①胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏；②非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚。
除急性卒中和认知障碍，CSVD还会导致淡漠、抑郁、排尿障碍等临床症状，建议在明确诊断后进行相关的对症处理。
【中国脑小血管病诊治专家共识2021】推荐意见：
1. 建议应用对血压变异性影响小的降压药，如钙离子拮抗剂等。
2. 溶栓治疗参照急性缺血性卒中相关诊治指南。
3. 抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，存在重度脑白质高信号以及大量脑微出血的患者应慎用抗血小板药物。
4. CSVD合并大动脉粥样硬化需降脂治疗。
5. CSVD相关认知功能障碍的治疗参照【脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（2019）】。
6. 推荐对症状性CSVD患者进行运动认知训练，并改善生活方式。
参考文献：
1. 叶瑾怡, 王赞, 龚宇田, 等. 脑小血管病研究的神经影像学标准STRIVE-2——自2013年以来的新进展[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(10): 1160-1174.
2. 中国研究型医院学会脑小血管病专业委员会【中国脑小血管病诊治专家共识2021】编写组. 中国脑小血管病诊治专家共识2021 [J]. 中国卒中杂志, 2021, 16(7): 7160-726.
