背景
困难气道的定义包括预期或实际难以进行面罩通气、插管或两者兼具的情况。困难气道是临床麻醉中具有挑战性的情况，处理不当可致严重并发症甚至死亡。识别困难气道至关重要，常见的评估方法包括Mallampati评分、张口度、颈围、面部结构、Cormack-Lehane分级等。随着医疗技术的发展，电子支气管软镜在困难气道管理中发挥了越来越重要的作用。电子支气管软镜，是一种配备摄像头的柔性管道，可以通过视频引导，实现更加直观、精确的气管插管操作。
电子支气管软镜引导下经鼻气管插管是一种有效处理困难气道的技术，相关文献表明，这种方法在临床应用中具有较高的成功率和安全性,成功率达到了95%以上[1]。
方法
1. 前期评估与准备：在进行插管之前，需对患者进行全面的评估，包括既往病史、气道解剖结构和潜在的困难气道标志。对患者的心理状态进行评估也很重要，因为焦虑和紧张可能会增加插管的难度。
2. 局部麻醉和镇静：使用丁卡因等局部麻醉剂对鼻腔、鼻咽、口咽和喉部进行充分麻醉，以减少不适和反射性咳嗽。可以通过喷雾或涂抹麻醉剂在这些部位。使用适量的镇静药物如右美托咪定、瑞马唑仑或少剂量舒芬太尼，以帮助患者放松，减少焦虑和不适。
3. 鼻道准备：选择相对通畅的鼻腔，以减少插管时的阻力和创伤。通常可以先用浸有收缩鼻腔粘膜血管药和局麻药的棉片扩张鼻腔。
4. 定位声门：可先将导管置入鼻腔，后用软镜随导管入鼻腔；亦可先将电子支气管软镜的镜头端轻轻插入鼻腔，缓慢推进，依次通过鼻前庭、鼻腔、鼻咽和口咽，后随软镜镜体的引导将导管置入。在此过程中，实时视频显示可以帮助操作者观察并调整插入路径，避免碰撞和创伤。当支气管软镜到达咽喉部时，通过调整角度和方向，找到声门的开口位置。此时，操作者可以清楚地看到声带和声门区域。
5. 气管导管插管
5.1可视插管
将电子支气管软镜镜头固定在声门口上方1～2cm。沿固定的软镜镜体，在可视下将导管通过声门进入气管，可视下操作避免损伤声带和喉部结构。导管到达预定位置后，通过支气管软镜再次确认导管末端在气管内的准确位置。
5.2引导插管
轻柔地推进支气管软镜，通过声门进入气管。此时需确保操作的轻柔和精确，以避免损伤声带和喉部结构。通过声门后，将气管导管沿着支气管软镜的路径滑入气管。可以使用导丝辅助推进，以增加导管的稳定性和控制力。导管到达预定位置后，通过支气管软镜再次确认导管末端在气管内的准确位置。
5.3 固定导管、撤出支气管软镜
在确认导管位置正确后（气管隆突），将气管导管固定在患者鼻部，确保其稳固不易移动。轻轻撤出支气管软镜，保持气管导管在正确位置，同时确保患者呼吸道通畅。
讨论
该方法尤其适用于口腔开口受限或颈椎受限的患者。电子支气管软镜提供了更直观的视野，减少了盲插的风险，提高了插管的成功率和安全性[2]。经鼻气管插管的禁忌症和并发症:尽管电子支气管软镜引导下经鼻气管插管是一种相对安全的方法，但也存在一定的禁忌症和潜在并发症。禁忌症包括严重的鼻腔病变（如鼻息肉、大量鼻腔出血）、颅底骨折等。常见并发症包括鼻出血、气道创伤等[3]。此外，对于有严重凝血功能障碍的患者，应慎重考虑此方法。
总结
总之，电子支气管软镜引导下经鼻气管插管是一种处理困难气道的有效方法。其直观的视觉引导可以显著提高插管成功率，并减少并发症的发生。未来，随着技术的不断进步和临床经验的积累，电子支气管软镜在困难气道管理中的应用前景将更加广阔。
· 参考文献
[1] KC Ma, A C, KI A, et al. Bronchoscopic intubation is an effective airway strategy in critically ill patients, Journal of Critical Care. 2017 ;38:92-96, ISSN 0883-9441. Doi:10.1016/j.jcrc.2016.10.022.
[2] Y YW, Li Z, C MT, et al. Virtual reality mobile application to improve videoscopic airway training: A randomised trial. Ann Acad Med Singap. 2021 Feb;50(2):141-148. Doi: 10.47102/annals-acadmedsg.2020431. PMID: 33733257.
[3] Y T, F M, S E. Complications associated with nasotracheal intubation and proposal of simple countermeasure. Anaesthesiol Intensive Ther. 2019;51(1):72-73. Doi: 10.5603/AIT.a2019.0002. Epub 2019 Feb 6. PMID: 30723887.
深圳市口腔医院手术麻醉中心 温菲
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