恶性贫血（pernicious anemia，PA）是一种因胃黏膜萎缩、内因子缺乏导致维生素 B₁₂ 吸收障碍而引起的巨幼细胞贫血。
一、病因
1. 自身免疫因素
- 机体产生针对胃壁细胞和内因子的自身抗体，破坏胃壁细胞，使内因子分泌减少，从而影响维生素 B₁₂ 的吸收。
- 遗传因素在恶性贫血的发病中也可能起到一定作用，某些特定的人类白细胞抗原（HLA）类型与疾病易感性相关。
2. 胃黏膜病变
- 长期慢性胃部疾病，如萎缩性胃炎、胃大部切除术后等，可导致胃黏膜萎缩，内因子分泌减少，引起维生素 B₁₂ 吸收不良。
3. 其他因素
- 饮食中缺乏维生素 B₁₂，虽然单纯饮食缺乏很少导致恶性贫血，但在一些特殊情况下，如严格素食者或长期营养不良者，可能增加患病风险。
二、临床表现
1. 贫血症状
- 面色苍白、乏力、头晕、心悸等。由于红细胞体积增大，可出现轻度黄疸。
- 严重贫血时可导致心脏扩大、心力衰竭等并发症。
2. 消化系统症状
- 食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等。部分患者可出现舌炎，表现为舌面光滑、疼痛，舌质红。
3. 神经系统症状
- 四肢麻木、感觉异常、共济失调等。这是由于维生素 B₁₂ 缺乏导致神经系统的髓鞘合成障碍所致。严重者可出现记忆力减退、精神错乱、痴呆等症状。
三、实验室诊断
1. 血常规
- 呈大细胞性贫血，红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白含量（MCH）升高。
- 白细胞和血小板计数可减少。
2. 骨髓象
- 骨髓增生活跃，红系、粒系、巨核系均出现巨幼变。
3. 血清维生素 B₁₂ 测定
- 血清维生素 B₁₂ 水平降低是诊断恶性贫血的重要依据。
4. 内因子抗体测定
- 恶性贫血患者血清中可检测到内因子抗体，包括抗内因子抗体和抗胃壁细胞抗体。
5. 其他检查
- 血清叶酸水平正常，可与叶酸缺乏引起的巨幼细胞贫血相鉴别。
四、临床管理
1. 维生素 B₁₂ 治疗
- 肌内注射维生素 B₁₂，初始剂量较大，随后根据病情调整剂量。长期维持治疗，以防止贫血复发。
- 对于不能耐受肌内注射的患者，可采用口服高剂量维生素 B₁₂ 治疗，但效果可能不如肌内注射。
2. 病因治疗
- 对于由自身免疫性疾病引起的恶性贫血，可使用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗，但疗效尚不确切。
- 对于胃黏膜病变严重的患者，可考虑手术治疗，但手术风险较大，需谨慎选择。
3. 饮食调整
- 适当增加富含维生素 B₁₂ 的食物摄入，如肉类、蛋类、奶制品等。但单纯饮食调整不能替代药物治疗。
恶性贫血是一种慢性疾病，需要长期治疗和随访。患者应定期复查血常规、血清维生素 B₁₂ 水平等指标，调整治疗方案。同时，要注意饮食营养均衡，避免过度劳累，保持良好的心态。
