从 「胆 主 决 断 ’’论治 抑 郁 症
李亚芹 ，瞿 融
1.胆 主决 断与 抑 郁症
胆 主决 断 ，「决 断 」本 属精 神 范 畴 ， 是 人 的各 种情志活 动 取 舍 的 最 后 决 定 。 「凡 十 一脏 ， 取 决 于 胆也」 ，若胆 主决 断 功 能 正 常 ， 则 五脏 六腑 功 能 正 常 ，气机调 畅 ， 气血 和调 ，机体 生理 活动 稳定 。 而郁 证病机 主 要为脏 腑功 能失调 、七情 五志过 极 、气机郁 滞所致 ，都 与胆 主决 断功 能失常 有 密切 关 系。【中藏 经 ·论胆 】 说 ： 「胆 热则 多睡 ， 胆冷 则无 眠」 ，这 都 说 明 胆 失 决 断 可 以导 致 情 志 异 常。 而胆腑 失于决 断可 致 气机 郁 滞 、化 火 、痰 浊 、瘀 血 等病理 因素 ，均 为抑郁 症 的主要 致病 因素 ，均 为从胆 腑论治抑 郁症提 供 了理论依 据 。
2.从胆 论治 抑郁 症
胆 失决 断所 致 的胆 病经 证 ， 临床 以情 志 病 变 的复杂 性 、 多样 性、 多变 性 、反 复 性为 特 征 ¨ ， 一般 认为 气机郁 滞是 其 首 要发 病 机 制 ， 而胆 对 全 身 气机 调节起 重要 作用 ，并 涉及 多个 脏腑 功 能失调及 痰 阻 、火郁 、阳虚 、气虚 等 多种病 理 因素 心 。
2． 1 少 阳 胆经 证
邪 犯 少 阳， 胆 经 火 热上 炎 ， 三 焦 经脉 不 和 ， 逆 胃熏胸 ， 枢机 不利 ，治 疗 以和解 为 主。
2 ． 1． 1 少 阳枢机 不利 其 临床 表 现 为 神 情 默默 ，情 绪低 落 ， 思维迟 钝 ， 言语 动作减 少 ， 时有 悲伤 欲哭 ，纳呆 ， 口稍 干 ， 失眠 多梦 ， 苔薄 白或 薄黄 ，脉 弦 ，代表 方为 小柴 胡汤 和 解枢机 ，兼 顾脾 胃。 方 中人 参 、大枣 、炙甘 草 益气补 中 ，使 脾 胃气机 升 降渐 旺 ， 有 利 于三 焦通调 ，郁 火疏 散 ， 郁病 自愈 。
2． 1． 2 少 阳 郁遏 ，胆 火扰心 证 其 临床 表 现 为烦躁 易 怒 ，或 情绪 低 落 、心 悸 易惊 、夜 眠欠安 、易 醒多梦 、胸 胁 满 闷、头 痛 、纳 差 、便 秘 、舌 红 苔黄 、脉 弦等 。代 表 方 为柴 胡加 龙骨牡 蛎 汤和解 少 阳 ，通 阳泄 热 ， 重镇安 神 。 方 中小 柴 胡 汤 ( 去甘 草 以 防 甘 缓 留邪 ) 和解少 阳， 宣 畅枢机 ，扶 正祛 邪 ；桂枝 通 达郁 阳； 大黄 泄热和 胃 ； 龙骨 、牡 蛎 、铅 丹 重镇 安神 ；茯 苓 淡渗 利 水 ，宁心 安神 。
2． 1．3 枢 机不 利 ， 阴 阳违 和 其 临床表 现 为 精神抑 郁 ， 情 绪 不 宁 ， 胸 胁 胀 痛 ， 痛 无 定 处 ， 或 脘 痞 嗳气 ，善 太 息 ，腹胀 纳呆 ， 大便 失 常 ， 月 经 不 调 ， 舌苔 薄白 ，脉 弦 ，代 表 方 为柴胡桂 枝 汤调 和 营卫 ，和 解表 里 ，平 衡 阴 阳 。 方 中 以桂枝 汤调 和 营卫 ， 解肌 辛散 ， 平衡阴阳 ； 以小 柴胡 汤 和解 少 阳， 宣展 枢 机 ， 二 方 合 用 则转运 枢 机 、调理 阴 阳 而郁 证 可瘥 。
2． 2 胆 腑 证
胆 经证 失 治 、误 治 ， 或邪 由 它经 而 来 壅 遏 枢 机 、交蒸 胆 腑 而成胆 腑证 。
2 ．2 ． 1 肝 胆 气郁 证 其 主 要 临 床 表 现 为 情 志抑 郁 、脘 腹 满 闷、胁 下 胀 痛 、性 格 怪 癖 、 闷 闷不 乐、 舌质 暗红 、脉 弦滞 等 。 代表 方 为郁 金 舒胆 汤 (郁 金 、柴胡 、香 附、青 皮 、木香 、元胡 、 白芍、枳 壳 、合 欢花 、川 楝子 、石 菖蒲 、甘草 ) 疏 肝 利胆 ， 行 气解 郁 。 方 中柴 胡 、香 附、郁 金 、合 欢 花 、川 楝 子 疏 肝 解郁 ，枳 壳、 青 皮行气宽 中 ， 白芍养肝 ，木香 、元 胡行 气止 痛 ， 石 菖蒲化 痰散结 ，诸 药合 用使 气机调 畅 ，除郁 证之 本 。 若 气郁 日甚可 用 温胆 解 郁 汤 或 疏 解 温 胆 汤 加 强 温 胆 疏 肝 之效 ；肝 胆 气郁 日久 乘 脾 、脾 虚 痰 湿 、 胃 失 和 降 可用 逍遥 温胆 汤疏 肝解郁 ，兼 顾脾 胃。
2． 2 ．2 胆 郁痰 扰 证 其 主要 临床 表 现 为 烦 躁不安 、胆怯 、惊 悸失 眠 、胸胁 闷胀 、善太 息 、头晕 目 眩、呕 恶等症 状 。 代 表 方为 温胆 汤理 气化 痰 、和 胃利 胆 。方 中半夏和 胃健 脾 ， 除 湿 化痰 ； 竹 茹 清 胆 和 胃， 止 呕除烦 ； 枳实 下 气行 气 ，气 顺则 痰下 ； 陈皮理 气 化痰 ；茯苓 健脾 利 湿 ，诸 药合 用 使 气顺 痰消 ， 郁证 自除。 若 神志不安 症状 明 显 ， 可 用 十 味 温胆 汤或 正胆 汤 ( 温 胆汤 加酸枣 仁 、代 赭 石 ) 增 强养 心安 神 之 效 ； 若 兼 见 阴阳失调 ， 可用 柴桂 温 胆 汤 涤 痰开 窍、调 畅 气机 、平 衡阴阳 ；若 气郁 日久 化 火 、胆 郁 痰 热 ， 方 用 黄连 温胆 汤增加 燥 湿 、清热泻 火 之 功 ； 气郁 日久 不仅 可 以化 火 ，也 可影响 血液运 行 出现 血瘀 ，方用 温胆 安神 汤 ， 以温胆汤 、 四逆散 、 半 夏 厚 朴 汤 合 并 加 入 郁金 、丹 参 、 桃仁 、石 菖蒲 、远 志 、酸枣仁 ，共 奏开 郁化 痰 、活血 化瘀 养心 醒脑 、开 窍安 神之 功。
2． 2． 3 心虚 胆怯 证 其 临床 表 现 为 心 悸 心 烦不 宁， 善惊 易恐 ，坐 卧不 安 ，少 寐 多梦 而易惊 醒 ， 苔薄白 ，脉 细 略数或 细 弦 ，代 表 方 为 坚胆 汤 ( 白术 、人 参、茯 神 、 白芍 、铁 粉 、 丹 砂 、 天 花 粉 、 生枣 仁 、竹 茹 ) ， 镇惊定 志 ，养 心安神 。 该 方 为肝胆 同治之 剂 ，亦 是心胆共 治之 剂 。 肝 与胆相 表里 ，治胆 而 因治肝 者 ， 胆 旺则肝 亦不 衰 ；心 与胆 为子 母 ，补 胆 而兼 补 心 ， 子 强 则母自不弱 ； 又兼 以镇 定 安 神 之 品 ， 补胆 之 气 以 去怯 ，心神 自安 ， 郁证 自除。
2 ．2 ．4 心 胆 阳 虚证 临床表 现 为精神 抑 郁 ， 两目呆滞 ， 愁 容 满 面 ， 端 坐 不 动 ， 问 十 不 答 一 ， 手 足 冰凉 ， 舌体胖 大 ， 舌 质 淡 暗 ， 舌 苔 白厚腻 ，脉 细 小 而 弦。代表 方 为柴桂 温胆 定 志汤 ， 温补 心胆 阳气 ， 益肝 兼助疏泄 ，养 脑涤痰 醒 神。 方 中定 志丸 用 人参 补五 脏 、益元 气、安 精 神、 定 魂 魄 、开 心 健 脑 ； 茯 苓 利 窍 祛 湿 导浊 ， 补心 益脑 安神 ； 菖 蒲、远 志豁 痰 开 窍 、振 心 阳 、醒脑神 ； 并辅 以小 柴 胡 汤 疏达 郁 结 ，振 奋 肝 胆 脾 胃； 合桂枝 汤取 其辛 甘化 阳 以温 补 心胆 之 阳 ， 酸 甘 化 阴滋养 肝 心之体 ； 配温胆 汤增 涤痰 醒神 之力 ，全 方攻 补 同施、 寒 温并 用 。
3。治疗胆 之 不决 引起 的抑 郁症状 ，其 遣 方用药 当 因证 而 施 ，合 理选 用 小柴 胡汤 或温胆 汤 化裁 ，不可 拘一 而执 。 但 两 类 方 剂从 本 质 上 讲 ，都 以 气机 郁滞为 根本 病机 ，少 阳胆 经证 兼有 化 火或 阴 阳失调 ， 而胆 腑 证 无论 属虚 属 实均 兼 有 痰 湿 ，并 辨 证 配 伍 其 他药 物 ， 以达到 舒 畅 气机 的根 本 目的 ， 从 而 消 除 郁证 。从 「胆 主决 断 」 出发 论 治抑 郁 症 是 一个 值 得 研 讨 的中 医理 论 问题 ，也具 有 实 际的 临床价 值 ， 不仅 能 丰富中 医学对 抑 郁症发 病 机 理 的认 识 ， 也 为 中 医治 疗 抑郁 症提 供 了 一个新 的 思路 。
