编者按
据统计，我国老年糖尿病患者总数约3550万，位居世界首位。这类患者往往病程长，胰岛功能差、口服降糖药失效、血糖波动大，容易出现低血糖。面对如此庞大、口服降糖药疗效不佳的老年糖尿病人群，如何安全而有效的降糖治疗呢？本期，南昌大学第一附属医院朱凌燕教授分享了一例口服降糖药物失效，合并糖尿病肾脏疾病、糖尿病足的老年糖尿病患者的病例。对此，【国际糖尿病】特别专访了朱凌燕教授，为我们抽丝剥茧解读这类患者应如何选择胰岛素制剂，制定降糖方案，与广大同仁共勉！
病例摘要
患者男性，72岁。
主诉： 发现血糖高15年，右足截趾术后伤口愈合不佳20天。
现病史： 患者15年前体检时发现血糖高，无「三多一少」症状，未重视及给予未规律治疗。近半年使用利格列汀（5mg qd）、二甲双胍（0.5g tid）治疗。1月前无明显诱因出现右足第2足趾红肿、疼痛，皮肤破溃，且有黄色分泌物。当地医院诊断糖尿病足，给予右足第2足趾截趾术，术后第2趾残端拆线后切口反复愈合不良，遂来我院就诊。病程中患者精神可，睡眠、食欲正常，大小便及体重无变化。
既往史： 高血压病史10年，口服硝苯地平控释片30mg qd。腔隙性脑梗死病史2年余，口服阿托伐他汀钙片20mg qn。
家族史： 2个哥哥和1个弟弟均有糖尿病病史。
体格检查： T：36.8℃、P：85次/分、R：16次/分、BP：150/90mmHg。心肺腹无异常、双侧足背动脉减弱，右足第2足趾缺如，皮温正常，残端局部皮肤稍红，轻压痛，无肿胀及分泌物。
实验室检查结果： 空腹血糖：7.0mmol/L，餐后2h血糖：11.5mmol/L，HbA1c：8.5%， C肽： 0’ 0.85ng/ml， 120 ’ 1.52ng/ml。 GAD、ICA、IAA均为阴性。ALT：13U/L，AKP：20U/L，白蛋白：45g/L，球蛋白：27g/L等。肾功能BUN：8.15umol/L， Scr：152μmol/L 。TC：2.5mmol/L，TG：0.69mmol/L，HDL：1.07mmol/L，LDL：1.00mmol/L。下肢血管CTA：双下肢血管粥样硬化改变。 肾小球滤过率：双肾GFR下降（左肾GFR：25.4ml/min、右肾GFR：19.4ml/min、双肾GFR：44.8ml/min）。UACR：104.48mg/g。
初步诊断： 2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病肾脏疾病、慢性肾病3期、高血压2级（极高危）、脑梗死、下肢动脉粥样硬化。
治疗经过： 入院检测指尖血糖，患者血糖控制不佳，整体血糖高。
考虑患者病程15年，血糖控制不佳——餐后血糖高、血糖波动大，胰岛功能差，同时肾功能异常（eGFR44.8ml/min）等多重因素，调整治疗方案为阿卡波糖（100mg 中餐前与第一主食嚼服）、德谷门冬双胰岛素（早14U、晚10U 餐前5分钟），治疗6天后，血糖平稳达标。给予降糖、护肾、改善微循环、营养神经、抗炎及局部换药，伤口愈合出院。
病例解读
临床上，老年糖尿病患者是一个较大数量的群体，聚焦到本例中的患者，具有如下特点：
（1）患者特点：高龄（72岁），合并糖尿病足、糖尿病肾脏疾病，自身健康关注度低。
（2）患者需求：经济条件差，要求使用花费较少的药物，且尽量简便的胰岛素注射方案。
（3）血糖特点：餐后血糖高、血糖波动大。
（4）胰岛功能：病程15年，血糖控制不佳，胰岛功能差。
（5）并发症及治疗：患者存在肾脏病变（GFR 44.8ml/min），糖尿病足，口服降糖药物治疗受限。
综上所述，患者应使用胰岛素治疗，安全有效降糖，结合患者年龄及经济状况，应兼顾简便易行，且相对经济，易于坚持。
专家面对面
【国际糖尿病】
随着老龄化的加剧，老年糖尿病患者也越来越多，请问在您的门诊老年糖尿病患者占比如何？具有什么样的特点？
朱凌燕教授： 糖尿病是全球四大慢性疾病中一个非常重要的慢性疾病，从目前的流行病学数据来看，全世界糖尿病患病率达到11.2%，我国糖尿病患病人数已超过印度成为全球第一位。而在近1.4亿的糖尿病患者中，老年人群占比非常大，目前已经有3550万的老年糖尿病患者。
临床中，我们发现门诊就诊人群中老年人较多，随着病程的延长，患者胰岛功能进行性下降，血糖调节能力差；同时合并多种并发症和伴发症，治疗过程中容易出现低血糖。就诊中，他们往往需要家人的陪伴，这个过程中不仅需要更多的家庭经济支出，也需要家庭年轻人的支持，控制不佳的老年糖尿病患者无疑增加了医疗和社会的经济负担。因此，老年糖尿病患者的健康确实是一个非常重要且值得关注的健康问题。
【国际糖尿病】
结合您分享的这例老年糖尿病患者的诊疗经过，您认为老年糖尿病患者的管理中有哪些困难和挑战？
朱凌燕教授： 老年糖尿病患者的特征首先是老年人，其次是糖尿病患者。我常常说，我们不能离病越来越近，却离人越来越远。这就需要我们以患者为中心，评估患者的疾病发展情况、预期寿命，是否出现大血管和/（或）微血管并发症，是否易出现低血糖等，并综合这些因素来制定个体化的治疗方案。
【国际糖尿病】
【中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）】的发布对规范老年糖尿病患者的管理发挥了重要作用，指南中推荐双胰岛素用于老年患者，对此，您有何看法？
朱凌燕教授： 2021年首部【中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）】（以下简称「指南」）的发布让老年糖尿病的诊疗有据可依！指南中首次一级推荐德谷门冬双胰岛素用于老年患者，这一推荐是基于大量的循证医学证据，如step by step研究。同样，在临床实践中，我们也发现德谷门冬双胰岛素能够为患者带来很多获益，安全有效！
当然，巧妇难为无米之炊，即便药再好，若患者依从性不好，也难以达到理想的治疗效果。基于德谷门冬双胰岛素的有效性、安全性，以及对慢性并发症的控制，对患者而言，应合理地个体化制定治疗方案。这里依然要强调「以患者为中心」，基于个体化的降糖目标制定治疗方案，综合考虑预期寿命、疾病病程、血糖水平等。此外，还应加强对老年人慢性疾病的综合管理！
【国际糖尿病】
在临床实践中，双胰岛素在老年糖尿病管理中发挥怎么样作用和优势呢？在使用的过程中，您有哪些心得和经验可以分享？
朱凌燕教授： 德谷门冬双胰岛素在老年糖尿病管理中优势是很显著的。正如我所分享的病例，他是一位72岁的老年男性，血糖管理不佳，已出现多种慢性并发症，如肾脏疾病、糖尿病足，同时合并高血压、动脉粥样硬化以及脑梗等。这样的患者在临床中非常常见，对于这类患者，首先是进行病情的综合分析，再进行降糖方案的选择。德谷门冬双胰岛素「双相单峰」的特点，不仅能有效地控制基础血糖，也能有效控制餐后血糖，且不增加低血糖风险。这对于该患者而言，既能平稳降糖，还能不增加低血糖风险，是再好不过的选择。
实际上，中国人群更多的是以碳水化合物作为饮食的主要来源。这导致餐后血糖普遍较高，如何控制好餐后血糖便成了一大难题。而德谷门冬双胰岛素中两种成分独自发挥作用，正好能够满足这一临床需求。注射方案的制定，一般可选择QD，随主餐注射即可，对于胰岛素用量较大的患者，可分为2次注射。血糖波动时，按照2-0-2原则逐步调整剂量，也相对简单方便。大量的循证证据如step by step研究、INTENSIFY PREMIX I 研究等，均表明德谷门冬双胰岛素的低血糖风险更低，HbA1c达标率更高，而且相对门冬胰岛素30而言，其使用剂量更少。因而，综合来看，德谷门冬双胰岛素或将成为治疗老年糖尿病患者的优选！
专家简介
朱凌燕 教授
南昌大学第一附属医院
南昌大学第一附属医院内分泌代谢科副主任、主任医师、博士、博士后
南昌大学第一附属医院教务处负责人、内科教研室主任、博士生导师
全国青联委员、美国匹兹堡大学访问学者
中国康复医学会慢病康复专业委员会全国委员
中华医学会糖尿病学分会胰岛β细胞学组委员
中国医师学会高血压分会老年高血压学组委员
江西省医学会内分泌学分会候任主任委员
江西省青联副主席、江西省青年科技工作者协会副会长
江西省医学会糖尿病学分会常委
江西省整合医学会内分泌糖尿病分会常委兼秘书长
江西省「双高人才」工程人选
江西医学科技奖 一等奖
江西省杰出青年基金获得者
国家自然科学基金2项、江西省教学成果二等奖、省部厅级科研项目13项
全国五一巾帼标兵、全国优秀青联委员、江西省五四青年奖章、江西省五一巾帼标兵、江西省卫生系统岗位技能标兵、江西省优秀女教职工作者
江西省高校青年教师教学竞赛一等奖、全国高校青年教师教学竞赛三等奖
Frontiers in Endocrinology、 Frontiers in Immunology、【中华糖尿病学杂志】 审稿人，发表SCI及期刊论文30余篇
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